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1、 附表1人感染猪链球菌病个案调查表-县区名称：国标码病例编号一、病例一般情况姓名：年龄：（岁）3.性别：男女职业（可多选）：农民屠夫兽医生肉销售人员厨师饲养员医务人员民工工人学生R干部职员12儿童仕家务及待业包教师R其它：现住址：省市县（区）乡（镇、街道）村（街）二、发病和就诊情况发病：时间年月日时，发病地初诊：时I年月日时，初诊机木诊断（病名）若入院，首次入院时间：年月日，机构：入院诊断（病名）三、临床资料初诊体温：C，发病后最高体】C首次入院体检:脉博次/分呼次/分血压/Kpa（或/mmHg）畏寒恶心咳嗽呕吐rn咽痛腹痛如有腹泻，每日次数3-5次i_i6-10次性状软便口稀便口水样便头痛1

2、_1全身酸痛1_1淋巴结肿胀昏迷1_1抽搐1_1瘀点瘀斑外周性面眼球震颤听力减退神克经氏瘫征痪布氏征颈项强直低血压1_1最低血压/Kpa（或/其他临床表现3.发病后，是否曾有以下临床表现？（框内打叫”）4.血常规：mmHg）咽红腹泻粘液便口关节肿痛眼结膜充血（单侧呼吸困难血便口双侧）编号检验日期WBC（109/升）出古（）T|IU1淋巴细胞（）中性粒（）血小板（1U9/丿丨）2345.脑脊液检查编号检验日期浑浊（是/否）潘氏球蛋白试验（阳性/阴性）葡萄糖(mmol/L)白细胞计数（/mL氯化物（mmol/L）123 四、流行病学调查（一）猪只接触史（含屠宰后猪肉加工）发病前7天内接触过猪（外表

3、健康猪以及病（死）猪）：是否不详若接触过猪，则具体情况为：（病（死）猪每次接触填写一行，外表健康猪接触情况如类似，可合并填写一行）情况类似，则合并填写，分“1-3次”、“4-10”和“10次以上”接触部位：（可多选）1手2前臂3上臂4脚5小腿6背部7其它（注明）伤口数量：直接填写接触部位存在的伤口数量，无伤口则为0，有伤口者继续填写-产生时间：指距本次接触的时间间隔，1超过24小时224小时内3接触时4不详伤口类型:（多个伤口可多选）1表浅划痕2片状皮损3深度伤口4不详出血情况:（多个伤口可多选）1结痂封闭2开放未出血3开放出血4不详及时洗手:（指本次接触后是否及时洗手）1未及时洗手2清水洗手3洗涤剂或肥皂洗手4不详（二）市售猪肉接触史发病前7天内是否接触过猪肉：是否

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