中医外科概述和处理原则

1、中医外科概述和处理原则凡痈疽疖疔、瘿瘤瘰疬、诸毒虫伤、疮疥痘疹、疳癣疣痣，以及痔漏诸疾。中医外科发展简史子曰：温故而知新，可以为师矣。论语为政水榭人物画像石东汉 原石长厘米、宽厘米、厚24厘米山东省微山县两城出土。石刻画像共三层，中层是针灸图，一神医人面鸟身，手执医针，正为病人选针刺治疗西汉现存的量器上面自铭的重量同实测重量，与250克的标准重相比，颇见参差。其每斤所折合的克数为：黾池官铜升克，楚私官铜量克，上林共府铜升克，平都铜椭量克，尚方铜椭量248克，杨氏铜椭量克。1983年据柯雪帆教授归纳整理的资料并经反复称量核实，摘要介绍如下：斤=250克(或液体250毫升，下同)两=15625克升

2、=液体200毫升合=20毫升圭=05克撮=2克一铢克蜀椒l升=50克，葶苈子1升=60克，吴茱萸1升=50克，五味子l升=50克，半夏1升=130克，附子大者1枚=2030克中者1枚15克强乌头1枚，小者3克，大者56克杏仁大者10枚=4克，栀子10枚平均15克，枳实1枚约克石膏鸡蛋大1枚约40克竹叶一握约12克 古代外科学成就 公元前1300年（商代）甲骨文中有解剖、病名记载。汉书王莽传中，记载了一项明确以发展医学为目的的人体解剖活动：“莽诛翟义之徒，使太医尚方与巧屠共刳剥之，度量五脏，以竹筵导其脉，知其始终，云可以治病。”这次尸体解剖不仅度量了脏腑的大小，还探查了血管的走行方向，可惜未见留

3、下文字记载。1045年广西地方官府处死欧希范等五十六名反叛者，并解剖死者的胸腹，宜州推官吴简与医生和画工较仔细地观察了这些尸体的内脏器官，并由画工宋景描绘成图，这便是欧希范五脏图。南朝沈约(441513)，文学家。宋书顾觊之传：“沛郡相县唐赐，往北村饮酒还，因得病，吐蛊虫十枚。临死，语妻张氏曰：死后刳腹中病！张手破之，脏悉糜烂。”这是病人遗令妻子做病理解剖的事例，此案疑似坏死性胰腺炎或肠坏死的病例。宋太平御览广五行记这样一件事， “永徽（公元652年）中，绛州有僧维则，病噎不能食，语弟子曰吾死之后，便可开吾胸喉，视有何物。自经而死。弟子果开，视胸中，得一物，形似鱼，而有两头，遍体皆肉鳞是虫瘕也

4、。”按现代医学讲，发现了食管内扁体鳞状物，即一例食管癌的病理解剖。1991年考古工作者在新疆鄯善县苏贝希村发掘距今约2500年的古代墓葬时发现一具男性干尸，腹部有刀口，以粗毛线缝合，很有可能是腹腔手术，但是显然没有能挽救其生命。林梅村先生认为这表明“华佗之前中国西部地区的古代医师已经开始实施外科手术”，并以此为“华佗外科术西域外来说”之例证。徐永庆、何惠琴中国古尸，上海：上海科技教育出版社，1996年，第23-24页。古代外科学的成就随着考古学的发展，目前中国境内发现古代开颅术的标本31个，主要分布在西北、陕西、河南、山东等北方地区，一半以上标本在新疆、青海地区；考古学年代在距今5000200

5、0年。其中最早的一例是1992年出自山东广饶傅家遗址，属于新石器时代大汶口文化的中期，有可靠的墓葬文化及碳十四年代参照，为距今约5000年前。颅骨标本经各学科专家鉴定，其近圆形缺损系开颅手术所致，此缺损边缘的断面呈光滑均匀的圆弧状，应是手术后墓主长期存活、骨组织修复的结果。此标本是目前中国所见最早开颅手术成功的实例。古代外科学的成就史记扁鹊仓公列传中记载的上古医人“割皮解肌”的手术技艺是有一定根据的，传曰：中庶子曰：“臣闻上古之时，医有俞跗，治病不以汤液醴洒，镵石挢引，案扤毒熨。一拨见病之应，因五藏之输，乃割皮解肌，诀脉结筋，搦髓脑，揲荒爪幕，湔浣肠胃，漱涤五藏，练精易形。” 古代外科学的成就

6、 腹股沟斜疝修补术。五十二病方中提出了治疗腹股沟斜疝的外科手术疗法，其手术方法虽然比较原始，但有效和成功的可能性还是存在的。如强调：“先上卵，引下其皮，以砭穿隋（脽）旁，汁及膏口，挠以醇，有（又）久（灸）其痏，勿令风及”，其文虽年久缺损，但仍可大致看出其手术方法和步骤是：先将阴囊之疝内容还纳入腹，然后将皮肤向下引牵，再用砭针穿刺其疝旁部位，使破出血汁等。并于其伤口“挠以醇酒”，再用火灸其疮面，并且强调不要接触风的护理要求，如此造成疝环部位创伤，加之酒与灸刺激烧烫，局部必然形成较深广的瘢痕，很可能因此而闭锁其疝环，从而达到疝修补术手治疗的目的。 古代外科学成就华佗（141203）擅长外科技术，使

7、用麻沸汤为病人进行死骨剔除、剖腹术等。三国志卷二九华佗传：若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，便饮其麻沸散，须臾便如醉死无所知。因破取。病若在肠中便断肠湔洗，缝腹膏摩，四五日差，不痛，人亦不自寤。一月之间即平复矣。又有一士大夫不快，佗云：“君病深，当破腹取，然君寿亦不过十年，病不能杀君，忍病十岁，寿俱当尽，不足故自刳裂。”士大夫不耐痛痒，必欲除之，佗遂下手，所患寻差，十年竟死。 古代外科学成就 清创缝合术是我国外科史上的重要发明之一，广泛应用于人体各部的开放性损伤，历代医家代有发明。五十二病方中有用酒清理创伤的记载；晋代葛洪首创用盐水清理伤口，外敷蛇衔膏后再进行手术 。392年我国唇裂修补

8、术获得成功。晋书魏咏之传载：“生而兔缺闻荆州刺史殷仲堪帐下有名医，能疗之既至造门医曰：可割而补之，但须百日进粥，不得笑语。遂瘥。”499年刘涓子鬼遗方论述化脓性感染的诊断和治疗原则，强调手术刀要用火烧红后方可使用。 古代外科学的成就 610年巢元方等著诸病源候论，该书记有肠吻合术、大网膜结扎切除术，血管结扎术等外科手术方法和步骤。夫金疮肠断者，视病深浅，各有死生。肠一头见者，不可连也。肠两头见者，可速续之。先以针缕如法，连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推内之。841年蔺道人理伤续断方论述了多种骨折、脱臼的治疗手法、固定步骤。1337年危亦林主张骨折复位时，进行麻醉。 古代外科学的成就 肛

9、门闭锁切开术。晋罗浮山人札记载：“叶阳生颇精医术，范少参长倩无子，晚得伏庵太史，生无谷道，啼不止，延医观之，皆束手无策。阳生至，曰：是在膜里，须金刀割之。割之而谷道果开。太史既长，为紫帆翁作传以报焉。”古代外科学的成就1616蒙族医学家骨伤科，创用患者入新杀驼腹内急救战伤休克。1617陈实功外科正宗记述鼻息肉摘除术、气管缝合术等。1641胡正心万病验方，提出蒸气灭菌法。 古代外科学的成就 脾切除术。此乃清代传染病学者王孟英，根据祖父的资料记述了这个手术。他说：浙江吴兴汤荣光，从树上坠地，腹着枯椿而破，伤口长二寸余，已透膜内，只见红肉（脾脏），不见肠。复饮以药酒，使不知痛处，随用刀割伤口使宽，以

10、铁钩钩膜内红肉出，则见其大如掌，乃宿疾之疟母也，始如法敷治疮口而愈，宿疾顿除。这是18世纪的外伤性病理脾切除术的记录，符合现代的医学常识，但不知如何控制出血，保全性命。阑尾切除术。清朝钱思元撰地方志吴门补乘记载：有医者操浙音，至浦庄僦居张林庙，治病有奇效，就医者踵相接也。予家赁舂人，夜患腹痛，诊曰非药石所能疗，使卧床上，投以药，昏然若睡，划开胸肉，随割雄鸡血滴入，有似蜈蚣昂头出，急将刀、钳去之，以药线缝其口，病若失。此例似现在急性阑尾炎行阑尾切除术。江苏省句容县人。约生于晋太康四年（公元二八三年），卒于东晋兴宁元年（公元三六三年）。晚年，他隐居在广东罗浮山中。他是古代一位鼎鼎有名科学家，在医学

11、和制药化学上有许多重要的发现和创造主要有抱朴子和肘后救卒方。创伤葛洪认为：“凡金疮，伤天囟、眉角、脑户、臂里跳脉（肱动脉）、髀内阴股（股动脉）、两乳上下、心、鸠尾，小肠及五藏之腑输（位于胸背，去脊柱三横指）皆是死处，不可疗也”颅脑损伤、肱或股大动脉出血不止，或内脏破裂，肋骨骨折所致的气血胸等证候，对现代医学来说也是严重的战伤。书中还记载了一种叫瘈犬咬人引起的病症，病人非常痛苦，只要受到一点刺激，听到一点声音，就会抽搐痉挛，甚至听到倒水的响声也会抽风，因此，有人把这种病叫做“恐水病”。葛洪首创地应用狂犬的脑敷贴在被咬伤的创口上，以治疗狂犬病的方法。我国远在公元前4世纪的庄子中就有关于瘿病，即今碘

12、缺乏病的记载。晋葛洪（公元4世纪）首先用海藻的酒浸液治疗瘿病隋巢元方（公元7世纪）提出了瘿病与水、土有关的学说唐孙思邈与王涛（公元8世纪）又扩大了用昆布来治疗瘿病。碘在1813年由法国Courtois从海藻灰中首次分离得到1820年 Coindet建议用碘剂防治甲状腺肿1896年Baumann首次证实甲状腺有聚碘的功能，并从甲状腺中分离出碘。导尿术应用史口吹-液体倒灌式导尿术晋葛洪肘后方曰:“小便不通，土瓜根捣汁，入少水解之，筒吹入下部”葱管-口吹式导尿术唐孙思邈备急千金要方记载:“凡尿不在胞中，为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，纳阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通便愈。”气囊-导管式

13、导尿术元医家罗天益，在卫生宝鉴卷17“胞痹门”中记载:“薪有一妓，病转脬，小便不通，腹胀如鼓，数月垂死，一医用猪脬吹胀，以翎管安上，放在小便出里头，捻胖气吹入，即大尿而愈。”明清主要学术流派外科学派 吴门外科学派中以薛己代表的“薛己派”，王维德为代表“全生派”、高秉钧“心得集派”三大学派组成，常称“苏派外科”。其中“全生集派”、“心得集派”都是在明代陈实功外科正宗为首的“正宗派”的基础上发展而成的，并弥补了正宗派的不足。 （一）正宗派：以明代陈实功的外科正宗为代表。其特点是内治强调脾胃，推崇外治法及手术。悟出“内之症，或不及其外，外之症则必根于其内也”的道理，认识到外症以内治为主的不足，他主张

14、内治法与外治法应并重，尤其对脓肿等病症，认为应尽早开刀，以免单用保守疗法而贻误病情。地方上一些名人都赞他：“慷慨重言诺，仁爱不矜，不张言灾祸以伤人之心，不虚高气岸难人之请，不多言夸严以钩人之贿，不厚求拜谢以殖己之私。”明清主要学术流派（二）全生派：以清代王维德的外科全生集为代表。其创建了外科阴阳辨证的方法；创制了阳和汤、阳和解凝膏、犀黄丸、小金丹、醒消丸等著名方剂；在治法上主张“以消为贵，以托为畏”。如书中提到“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝，已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能厚其脓浆”，“非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺

15、一也。腠理一开，寒凝一解,气血乃行，毒亦随之消矣”。明清主要学术流派（三）心得派：以清代高锦庭疡科心得集为代表。其将温病学说引入外科，并充分运用了三焦辨证，建立了外科部位辨证的方法；强调“外疡实从内出”。其以温病三焦学说为借鉴，将疮疡分为上部、中部、下部，分别以风温、风热，气郁、火郁，湿热、湿火作为辨证论治的准则。“盖以疡科之症，在上部者俱属风温、风热，风性上行故也；在下部者俱属湿火、湿热，湿性下趋故也；在中部者多属气郁、火郁，以气火之俱发于中也。”将温病卫气营血学说，运用于火毒炽盛型疮疡、疽毒内陷等的治疗，倡用犀角地黄汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等治疗疽毒内陷、疔疮走黄，至今仍具指导意义。

16、其阐述脑疽、发背的“火陷、干陷、虚陷，三陷变局”甚为精详。明清主要学术流派近半个世纪来中医外科学的继承、发展与创新烧伤，中药抗感染，湿润暴露疗法活血化瘀为基本治则治疗血栓闭塞性脉管炎慢性化脓性骨髓炎，局部以升丹为主的药捻蚀管祛腐，排除小型死骨，中西药液灌注、冲洗，药条填塞，以及病灶、病骨清除术，均以消灭骨死腔、解决骨与皮肤缺损等为目的，配合内服清热解毒、祛瘀通络、补髓养血的中药。近半个世纪来中医外科学的继承、发展与创新中医治疗急腹症源远流长，20世纪50年代以中医为主中西医结合防治急腹症得以广泛开展，取得了一定成绩。应用大黄牡丹汤、三黄汤、红藤煎、薏苡附子败酱散等代表方，结合针刺、电针、穴位注

17、射、耳穴压贴等法，治疗急性阑尾炎取得了肯定的疗效。1978年统计，治疗急性阑尾炎16 733例，非手术治疗治愈率为699；治疗胃、十二指肠急性穿孔1 572例，非手术治愈率758，中转手术率为67；以清热利胆通腑中药治疗胆道感染1 408例，非手术治愈1 174例，占834；以大柴胡汤、柴胡疏肝散为基本方治疗急性胰腺炎取得了明显疗效，对轻型胰腺炎的有效率达90以上；以承气汤、陷胸汤等综合措施治疗急性肠梗阻16 944例，非手术治愈率为677。中西医结合，中药“碎、排、溶、防”等一系列非手术疗法防治胆石病的研究和胆石从肝论治观念的确立，大大促进了胆石病的防治工作。随着医学科学的进展，中医中药作为

18、一种治疗手段，有机地施用于急腹症的各型各期中，作为非手术综合治疗中的主要组成部分，前途是极为广阔的。近半个世纪来中医外科学的继承、发展与创新乳腺增生病，治疗上采用活血化瘀、软坚化痰的法则。此外，涌现出许多中成药如天冬素片、消核片、乳核散结片、消癖丸、乳康片等。据报道中医中药的总有效率达90%97。中医治疗肛门痔瘘疾病得到了较大发展，广泛采用切开挂线法解决了高位肛瘘的难治之点，这已成为国内肛肠学家的共识，在国际上亦享有盛誉。近年又开展了对复杂肛瘘外科治疗最佳术式的临床研究以及隧道式引流的研究，减少了肛门瘢痕变形，保护了肛门功能。混合痔的外剥内扎术等是结扎痔瘘的改进手术，不仅疗效显著，而且防止了西

19、医环切术后肛门狭窄、黏膜外露等后遗症。消痔灵硬化剂注射治疗内痔风靡国际，在1986年南斯拉夫第14届萨格勒布国际发明创造博览会荣获金奖，比利时布鲁塞尔第35届尤里卡世界发明创造博览会上荣获最高荣誊奖一级骑士勋章。后世医家对手术态度有史料来看，至少自南朝开始，医界就开始将华佗外科术排除在“正道”之外，陶弘景云：春秋以前及和缓之书蔑闻，道经略载扁鹊数法，其用药犹是本草家意，至汉淳于意及华佗等方，今之所存者，亦皆备药性，张仲景一部，最为众方之祖宗，又悉依本草，但其善诊脉，明气候以（意）消息之耳。至于刳肠剖臆，刮骨续筋之法，乃别术所得，非神农家事。北宋校正医书局校正备急千金要方序言：合方论五千三百首，

20、莫不十全可验，四种兼包，厚德过于千金，遗法传于百代，使二圣二贤之美不坠于地，而世之人得以阶近而至远、上识于三皇之奥者，孙真人善述之功也。然以俗尚险怪，我道纯正，不述刳腹易心之异；世务径省，我书浩博，不可道听涂说而知。南宋叶梦得玉涧杂书：华陀固神医也，然范晔、陈寿记其治疾，皆言若发结于内，针药所不能及者云云，此决无之理。人之所以为人者以形，而形之所以生者以气也。陀之药能使人醉无所觉，可以受其刳割与能完养，使毁者复合，则吾所不能知。然腹背肠胃既以破裂断坏，则气何由含？安有如是而复生者乎？审陀能此，则凡受支解之刑者皆可使生，王者之刑亦无所复施矣。外科-停滞华佗外科手术的真实性在他身后受到了很大的质疑

21、，这种怀疑的根源就在于人们对腹腔外科手术的陌生。从这个角度来说，尽管华佗是公认的名医，但是其医技之精华却随着时间逐渐消逝，这并非偶然现象和个人悲剧，而是因为中国传统医学没有给他的外科术提供生存的土壤。土壤所以中国传统医学始终不能以实证主义的态度面对人体。而且医学理论的发展趋势也越来越不利于大型胸腹腔外科手术的生存。从这个角度来说，中西方的外科手术并非一条跑道上孰先孰后的问题，而是压根就在两块不同的场地上各自奔跑。土壤是什么土壤就是文化，就是人性理想。人要解决为什么活着的问题，求生的意志和求幸福的欲望。人是一种“有待”规定的存在者，而“文化”就是对人性的“规定”。“人性”是从文化而来的，而非生物

22、学上遗传得来的。中西文化差异中西起源亚洲（农耕文明）希腊、希伯来（游牧、航海文明）文化秩序血缘秩序，亲情契约人性理想整体意识（家、宗族、国家）自由，个体意识，自我人文结构仁-礼，天人合一科学，征服自然统治大小，集权制小大，民主制价值观秩序、和谐个性、竞争，自由医学关注生命的状态关注生命的形态关注点事物之间相互关系、功能状态、时间性事物本身物质性、结构性、理化性、空间性思维方式关注时间特性的意象思维：易经，实用性，变通性关注空间特性的抽象思维：归纳、演绎，确定性，非实用性中医废存早已升级为非专业问题民国十七年（1928年）通过了一个废止旧医议案于右任说：中医该另外设一个机关来管理，要是由西医组织

23、的卫生部来管，就等于由牧师神父来管和尚一样毛泽东提出了“中医药是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。”这是中医界所津津乐道的。中医持着“祖国医学”这块金字招牌中医延续依靠中国文化基础而不是科学一种文化的生存、发展。实际上是离不开强势的统治者支持的。科学划界的历史与意义科学萌芽科学与宗教神学划界：亚里士多德（前384前322年），人类创造出独立于宗教神学的实践手段、认识方式和开辟了真正知识的源流。科学与哲学划界：弗兰西斯培根（15611626）科学以完全独立的世俗形象成为人类认识和知识的可靠体系。实证主义：18301842年，法国哲学家社会学家奥古都斯孔德六卷本实证哲学教程问世，实证主义哲学

24、诞生。“一个命题只要它是可检验的,或是可证伪的,就是科学的;反之,不可检验,不能被证伪的,就属于非科学的、形而上学的”。医学与医疗医学是科学，而医疗不完全是科学，医疗是以医学科学为基础的实践艺术，它是医学的自然延伸。因此，医生既是科学家， 又是艺术家。中医与西医的认识不是一个科学问题。是对传统文化认同的问题是文化的问题是思维方式的差异思维方式决定了一个国家、一个民族、一门学科的存在与发展。中西医差异中西起源亚洲（农耕文明）希腊、希伯来（游牧、航海文明）注重关心事物生成的条件关心事物本身研究对象人体内部结构的关系人体本身是什么理论模式生成论构成论理论模型阴阳五行（金）四元素（土、水、气、火）医学

25、理论各种模型体液学说（血液、黏液、黄胆液和黑胆液）治疗原则阴阳转化，合而治之分而治之，清除思想治疗方法药物引导，导引，针灸禁食、放血与导泻思维方式关注时间特性的意象思维：易经，实用性，变通性关注空间特性的抽象思维：归纳、演绎，确定性，非实用性象古代哲学通过观象、立象、取象、意象及想象和联想的方法，构建了“阴阳模型”、“五行模型”和“八卦模型”，并且强调了形象性、意象性、动态整体性及潜逻辑性的象思维特点。中医的方法论取象比类：生成论研究生命，一定要看生命存在的环境条件，这是古人在与大自然的长期接触之中所获得的知识。研究了各结构之间关系。虚拟化模型：把人体的生理病理过程，都做了虚拟化处理，建立了一

26、系列的“理想化模型”，完成了对于人体的认识，形成了“标准化的虚拟人体模型”。并进一步用这些系列人体虚拟模型，解释各种生理病理现象，指导中医临床工作者，进行具体的诊疗活动。模糊集合：模糊性的产生，是由于客观世界的复杂性决定的，从而造成判断的不确定性。纳入标准。灰箱理论：对于内部结构尚不能直接观测，只能从外部去认识的客体，控制论创始人维纳起先称它为“闭盒”(Closed Box)。四诊。合而治之：抓主要矛盾的综合治疗.中医的伟大人类许多文化财富，都是以非科学形态存在，这很正常。而中医之伟大，恰恰在于它早在现代科学理论出现一两千年前，就能建构起自己独特的理论，而且能用这些理论指导医学实践。作为一种技

27、术，临床有效，就有存在的价值。病灶真的反应了疾病的本质吗？现代医学认为，症状只是疾病的向导，不能说明疾病的本质，必须透过症状进行深入检查，才能发现具体的疾病本质。这个疾病的本质，就是病灶，或者构成病理特征的理化指标。具有了病理病灶，就可以诊断疾病；不具备这种病理病灶，就不能诊断。因此，现代医学诊断上，讲求纳入和排除标准，这是很过硬的标准。但是，并不是唯一正确的疾病观。病灶也是结果，不是始动因素。状态疾病观超越了形态疾病观“候之所始，道之所生”，中医学的四诊从一开始就建立在完全依靠患者的主观感觉的基础上，这是充分重视生物进化“最高成果”意识的表现。人们患病时的证候，就是复杂微观领域失调之后，在总体、整体上的集中反映，这是任何动物、机器所不能告诉医生的感觉。治疗全真的靠外力吗？中医将人体视为高度发达的自组织系统，自适应、自稳定、自调节、自复制、自修复等独立自主的一整套功能，自愈性是生物进化的结果和方向，中医强调了自组织的作用，认为医生的诊疗是他组织有效干预，治疗的目的不是改变病因，而是帮助机体调理失衡的系统，如脏腑系统，心理系统，天人关系系统。现代医学过分看重了“特异性治疗”，总希望靠介入、对抗的外力“拯救患者”，而不是紧紧依靠病人的自组织、自适应、自调节、自修复能力恢复健康。比如炎症的抗菌消炎被视