危重患者的血流动力学监测-协和

1、床旁血流动力学监测脉波连续心排血量(PiCCO)监测 北京协和医院ICU 隆云第一页，共六十三页。根本理论容量反响性-动态指标器官平衡-EVLWI/PVPI治疗终点-SvO2/ScvO2 乳酸第二页，共六十三页。我才不管别人说什么，我关心的是.第三页，共六十三页。心功能评价心输出量心率前负荷后负荷心肌收缩力第四页，共六十三页。休克的血流动力学分类低动力型休克高动力型休克MAP=CI*SVRI第五页，共六十三页。MAP=CI*SVRISVRICI一二三四第六页，共六十三页。休克的分类低血容量性心源性分布性梗阻性第七页，共六十三页。各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性

2、分布性前负荷 ？ 后负荷 ？ 心肌收缩性 ？ 顺应性 ？ 第八页，共六十三页。A Continuum to Severe Disease第九页，共六十三页。Golden Hour and Silver DayDetection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDsMorbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion.Blow O, et al. Golden Hou

3、r and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma, 1999,47:964第十页，共六十三页。血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻第十一页，共六十三页。心源性休克的ABC理论PAWPCIABCD第十二页，共六十三页。感染性休克的特征充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活性药循环高动力状态与组织缺氧共存第十三页，共六十三页。感染性休克的支持充足的液体复苏充足的氧

4、输送血管收缩药组织水平缺氧第十四页，共六十三页。理想的血流动力学监测持续、可重复性简洁、微创人文-反响性器官平衡第十五页，共六十三页。Central venous catheterThermodilution femoral arterial catheter第十六页，共六十三页。跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法RALARVLV中心静脉 冰水注射 股动脉导管持续血温监测Pulmonar肺血容积PBV EVLWTemperatureinjectiontimeSurface = Cal. x Stroke volume第十七页，共六十三页。PICCO测定的参数脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量(PCC

5、O)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)热稀释法心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)第十八页，共六十三页。反映前负荷 -静态与动态指标staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic inspiratory decrease in RAP RAPexpiratory decreasein arterial systolic pressur

6、e downrespiratory changes in pulse pressure PPrespiratorychanges in aortic blood velocity Vpeak第十九页，共六十三页。容量反响性Fluid ResponsivenessSignificant SV/COafter Fluid challengeVentricular PreloadSV/CO第二十页，共六十三页。第二十一页，共六十三页。第二十二页，共六十三页。单次的右房压不能预测容量反响性，反响者与无反响者数值明显交叉右房压与容量反响性第二十三页，共六十三页。右室舒张末期容积指数RVEDVI138 m

7、L/m2 the lack of response第二十四页，共六十三页。肺动脉楔压所有上述研究都没有发现PAOP 作为评价容量反响性的阈值第二十五页，共六十三页。影响静态指标的因素PEEP三尖瓣返流血管活性药物右室功能不全心室顺应性液体分布第二十六页，共六十三页。无反响组的原因高静脉系统顺应性低心室顺应性 心室功能障碍第二十七页，共六十三页。动态指标与容量反响性第二十八页，共六十三页。 Arterial PressurePPmaxPPmin第二十九页，共六十三页。Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8 responders n = 16non-re

8、spondersn = 24PPV (%)before fluidinfusion13%13%第三十页，共六十三页。血管外肺水与液体复苏early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has little impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250 ml/kg.第三十一页，共六十三页。评价肺水肿原因心源性、肺源性？肺毛细血管静水压脑利钠肽BNP 肺血管通透性指数(PVPI) 第三十二页，共六十三页。第三十三页，共六十三页。第三十四页，共六十三页。

9、Pc is hydrostatic pulmonary capillary pressure. but is not wedge pressure (PAOP)第三十五页，共六十三页。第三十六页，共六十三页。Chest 2007;131;964-971第三十七页，共六十三页。第三十八页，共六十三页。Inflammatory vs cardiogenicpulmonary edema第三十九页，共六十三页。PVPI=EVLWI / PBV第四十页，共六十三页。A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads o

10、f severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597Surviving Sepsis Campaign第四十一页，共六十三页。感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula. Intensive Care Med (2005) 31:10661071第四十二页，共六十三页。第四十三页，共六十三页。早期集束化治疗 早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗如果有低血压或血乳酸4m

11、mol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg；液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者平台压30cmH2O第四十四页，共六十三页。血压正常时的休克MAP SVR X COSchwaitzberg, J Ped Surg, 1988第四十五页，共六十三页。隐匿性低灌注 血压不是复苏的终点尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后第四十六页，共六十三页。治疗终点CVPMAPCOSvO2 LACTATETissue O2 &

12、 CO2 第四十七页，共六十三页。SvO2的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4第四十八页，共六十三页。SvO2 = 缺氧低张性组织性等张性循环性第四十九页，共六十三页。第五十页，共六十三页。第五十一页，共六十三页。氧输送 death life 阈值氧需氧需与氧输送第五十二页，共六十三页。VO2DO2SvO2Optimal EO2 = Optimal EO2 = 30%Optimal EO2 = 40%SvO2 indicator of the VO2/DO2 balanceCritical DO2 & EO2第五十三页，共六十三页。血乳酸范围重症患者乳酸正常值 5mmol/l伴有

13、代谢性酸中毒第五十四页，共六十三页。乳酸性酸中毒的原因及分类代谢紊乱组织缺氧药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常Cohen and WoodsType A poor tissue perfusion Type B no clinical evidence of poor tissue perfusion第五十五页，共六十三页。早期乳酸去除率从初始发现到hr乳酸下降的百分比119pts with severe sepsis or septic shock Survivors & nonsurvivors 38.1 34.6 vs. 12.0 51.6% (p = .005)乳酸去除率明显与预后负相关 (p = .04)Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642, Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642 第五十六页，共六十三页。阈值氧输送氧输送 依赖区. 非依赖区氧需乳酸血乳酸与氧输送第五十七页，共六十三页。第五十八页，共六十三页。治疗评估，再治疗再评估第五十九页，共六十三页。第六十页，共六十三页。小 结血流动力学类型容量反响性器官平衡-血管通透性隐匿性低灌注第六十一页，共六十三页。MANY THANKS FOR YOUR ATTENTION第