医院感染控制工作专项监督检查情况登记表

1、附表1:1、2、3、4、5、6、7、8、9、有口无口医院感染控制工作专项监督检查情况登记表一、基本情况医疗机构名称 法人代表地址 联系人床位数 医护人员数 联系电话主管部门 日平均门诊量机构类型：省级综合医院市级综合医院农场医院中心卫生院口 妇幼保健院民营综合医院城市社区卫生服务中心口二、医院感染控制工作开展情况医院感染控制工作管理机构：有口无口管理机构名称 医院感染控制工作专职（兼）人员：有口无口人员数 医院感染控制管理工作各项规章制度：开展环境卫生学监测情况：有口无口监测效果记录：有口无口监测效果合格率开展灭菌效果监测情况：有口无口 监测效果记录：有口无口 监测效果合格率定时检查各部门的感

2、控工作情况：有口无口检查记录：有口无口 开展医院感染控制工作的培训情况：有口无口培训次数培训记录：有口无口培训人数按规定要求设置预诊分诊：有口无口正常运作情况：有口无口 按规定要求设置发热门诊：有口无口正常运作情况：有口无口10、按规定要求设置肠道门诊：有口无口正常运作情况：有口无口11、符合规定要求的医疗废物处置设施：有口无口12、制定院感病例监测制度：有口无口 院感报告制度：有口无口13、今年院感病例登记情况：有口无口 院感病例数14、今年院感病例发生率院感病例死亡人数15、院感暴发：有口无口暴发时间 病例数死亡人数检查人员签名 陪检人员签名日期日期附表2 :医院感染控制工作专项监督检查情

3、况登记表一、基本情况疾病预防控制机构名称法人代表地址联系人负责流调工作科室名称负责人科室人数联系电话负责消毒监测科室名称负责人科室人数联系电话二、医院感染控制工作开展情况1、制定医院感染暴发现场调查处理工作方案：有口无口2、制定医疗机构环境卫生学监测工作方案：有口无口3、今年开展院感暴发现场调查处理情况：有口无口院感病例数死亡人数4、今年开展医疗机构环境卫生学监测情况：有口无口监测记录：有口无口监测单位数 监测合格率5、今年开展医疗机构发热门诊指导工作情况：有口无口指导工作记录：有口无口指导单位数6、今年开展医疗机构肠道门诊指导工作情况：有口无口指导工作记录：有口无口指导单位数7、今年开展医院

4、感染控制工作培训情况：有口无口培训次数培训记录：有口无口培训人数8、符合规定要求的医疗废物处置设施：有口无口9、医院感染暴发情况：有口无口暴发单位名称暴发时间 病例数 死亡人数检查人员签名陪检人员签名日期日期附表3 :院内感染暴发情况调查记录表医院名称 医院等级 调查时间.病人姓名 性别年龄职业2.工作单位联系方式3 .原发疾病名称 住院科室（或工作科室）入院日期 出院日期4继发感染疾病名称继发感染发病日期病程 转归实验室检测结果病原学检测结果免疫学检测结果分子生物学检测结果诊断者 记录者调查人:附表4:医疗机构医院感染控制科基本情况登记表姓名性别年龄职称第一学历最后学历在感染科工作 年限附注：感染控制科主要职责：5整妻器省称（盖公章）： 感染控制科负责人姓名：附表5 :疾病预防控制中心医院感染监测人员基本情况登记表姓名性别