严重创伤的监测培训教学课件

1、严重创伤的监测 创伤救治的基本程序 Contents创伤现状 创伤的概念 创伤病人的监测 1234泌尿系统损伤的监测5脊柱脊髓损伤监测566 全世界每年创伤致死人数约百余万，受伤者达数千万，以交通事故为例，美国创伤致死中50%发口中继肺部疾生于交通事故，我国每年发生于交通事故的人数也高达百万以上，自1992年以来，单是车祸就造成我国每年死亡人数超过56万，伤残超过15万。创伤成为我国城市人病、肿瘤、脑血管病之后的第4位死因。 创伤现状创伤的概念 单部位伤 多发性创伤 同一致伤因素可使机体单一解剖部位或脏器损伤。 简称多发伤，是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一

2、处损伤危及生命。Reality创伤是指机械性因子所造成造成的损伤。例如刀刺伤、挤压伤等。 复合伤、多处伤和联合伤的区别 TexTechnology复合伤 联合伤 多处伤 两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤。 是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。 从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。Technology伤情危重，严重的低氧血症

3、伤情变化快，生理紊乱严重，早期死亡率高伤势重，休克发生率高早期诊断困难，容易误漏诊 常须同时进行不同部位的手术 处理棘手 并发症发生率高，感染发生率高 伤因 多发伤的特点 严重创伤：ISS16（或AIS4）的损伤称为严重多发伤（或创伤），例如严重的颅脑损伤、张力性气胸、肝破裂、脾破裂、大血管损伤等。 严重创伤的定义 九体区 伤情分级 AIS法的注意事项 用19分别代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表（仅指损伤资料缺乏部位的皮肤皮下组织伤以及烧伤等。 按照伤情对生命威胁性的大小，将每个器官的每一处损伤评为16分。 1 轻度伤：一般区域皮肤伤10cm或100cm2 ）；2 中度伤

4、：脾挫伤或浅表的挫伤；3 较重伤：包膜下脾破裂；4 严重伤，但无生命危险：脾段破裂，组织丢失；5 危重伤，具有死亡可能：脾门破裂，大快毁损；6 极重伤，基本无法抢救：脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱。 AIS的缺点之一是对多发伤员的总伤势无法估计。 损伤严重度记分（Injuries Severity Score，ISS） ISS定义：身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。 范围：ISS的有效范围为175。 而ISS=75只见于两种情况： 有三个体区都含有AIS5的损害； 规定只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。 创伤救治的基本程序 57%Description

5、of the contents院前急救 院内急救患者进入创伤外科ICU或病房后的救治Description of the contents院前急救一看（神志、面色） 二摸（脉搏、肢体温度） 三测（血压、尿量） 四问（受伤经过） AirwayCirculationExposureDisabilityBreathing评估呼吸状况（Breathing）是否有神经功能障碍（Disability）迅速评估病人呼吸道（Airway）是否通畅 评估循环状况（Circulation）脱去病人所有衣服以充分暴露（Exposure）ABCDE 院内急救 首先对伤员进行生命支持，进行迅速全面的粗略检查，判断伤员有

6、无威胁生命的征象，注意伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏，神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志，瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。 V（ventilation）保持呼吸道畅通及充分给氧 I（infusion）输液输血以扩充血容量补偿细胞外液 P （pulsation）对心泵功能的监测 O（operation）重点强调损伤控制性手术（damage control operation，DCO） C（control bleeding）紧急控制出血 VICPO院内急救 再评估与进一步处理：在伤员的致命征象如窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必须进行进

7、一步检查与处理，重点查明：腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸内腹内出血等。当伤员生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系统脏器的损伤。 CRASH PLANCardiac 心脏 Respiration呼吸、肺 Abdomen腹部 Artery 动脉、大血管 Pelvis骨盆 Spine脊髓、脊柱 Head头部 Limb四肢 Nerves 神经 呼吸系统 神经系统 循环系统 应及时清理呼吸道，保持通畅. 如有创伤性湿肺、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS），应早期应用呼吸机辅助呼吸。 若患者出现意识水平持续下降，头痛、呕吐加剧，生命征

8、变化，多提示颅内高压，甚至脑疝形成。应酌情加强脱水，有手术指征者则应早期行手术治疗。 患者进入创伤外科ICU或病房后的救治 重症患者需监测中心静脉压（central venous pressure，CVP），了解血液动力学变化，适当补液或控制液体入量，改善休克及预防脑水肿、肺水肿的加剧。 创伤病人的监测 57%Description of the contents临床监测 仪器检测 实验室监测与临床意义 体温：腋窝是经常使用的测温部位，测出的温度接近中心温度。体温高于38.5时需采取物理降温（大动脉冰敷），无效时应药物降温（双氯芬酸钠栓纳肛）。应鉴别中枢性高热。 心率：血容量的丢失可导致桡动脉

9、搏动减弱、浅而无力，脉率记数困难，应该从心电监护获取心率值。心率与失血量正相关，但当心率达150次/min，心排出量将有急剧下降。 生命基本评估与动态监测 血压：血压是观察休克的传统的、最基本的指标。但并非所有血压低者就是休克，血压正常也不代表没有休克。较常使用的有：休克指数= 心率（次/ min）收缩压（mmHg）。正常值为0.5。休克指数1.0休克呼吸：频率加快见于缺氧、酸中毒、心功能不全、发热等呼吸中枢兴奋性增强。呼吸浅慢、节律异常见于脑干损伤、麻醉、镇静过量，CO2蓄积和碱中毒等呼吸中枢抑制。同时观察呼吸道是否通常：如鼻翼煽动、“三凹”征等临床监测患者一般生命体征的监测通常为非创伤性，

10、主要包括：体温、血压、心率、呼吸、末梢循环、尿量、意识状态等。 SpO2：通过光电转换，测定末梢血氧饱和度。SpO2与PaO2呈正相关，测定SpO2可代表相应的PaO2。尿量： 每小时尿量可以准确地反映肾脏血流状况，在一定程度上能代表机体重要器官的血供情况，意义重大又简单易行。 生命基本评估与动态监测 末梢循环：观察皮肤、口唇、甲床的色泽，有无紫绀等，判定休克程度。 意识状态：GCS是国际上通用的一种判定脑神经功能的方法，总分15分，当计分8分为昏迷。应鉴别颅脑损伤和休克、中毒所致昏迷。 临床监测中枢神经系统损伤监测颈部损伤监测胸部损伤监测腹部损伤监测脊柱骨盆肢体损伤监测泌尿系统损伤的监测外周

11、神经损伤的监测周围血管损伤的监测临床监测 仪器检测 分为无创和有创二种：有创仪器监测是通过侵入性方法测量病人的生理参数，准确性较高，但有并发症和一定的危险；无创仪器监测较安全，但所获得的参数有一定的相对性。 ECG监测 X线 B超CT、MRICT血管造影随时观察心率（律）、血压、呼吸、SpO2等变化 对颅脑骨折、血气胸、心包填塞、气腹等诊断有帮助 对诊断胸腹腔积气积液（含心包积液）及肝、脾、肾的形态变化有意义 对颅脑伤、脊髓伤、肝、脾、胰伤等的判定有帮助 对出血性疾病有诊断价值 无创监测动脉压 中心静脉压（CVP） 适用于血液动力学不稳定或反复抽出动脉血气分析的患者，常用桡动脉、股动脉，连接测

12、压系统，动态观测动脉压变化。 用于了解血容量状态、心脏前负荷，评估右心功能。通过颈内静脉、锁骨下静脉插管监测CVP。正常值为515cmH2O。 有创监测CVPBP可能的原因处理低低血容量不足补充低正常心功好，血容量轻度不足适当补充高低心功差，CO减少强心、利尿、纠酸等高正常 容量血管收缩，肺循环阻力增加血管活性药物，控制补液正常低 心排血功能减退，容量血管收缩，血容量不足或已足强心，补液试验 通过SwanGanz漂浮导管可以测量PA 、PCWP及CVP。进行有创监测，要严格无菌操作，导管的抗凝、护理均应重视。测压时零点必须校准在右心房水平。 有创监测肺动脉压（PA）和肺毛细血管楔压（PCWP）

13、 Description of the contents肺动脉压（PA）：在肺和二尖瓣正常的情况下，肺动脉舒张压（PADP）反映了左心室舒张末压（LVEDP），反映左心室功能。 肺毛细血管楔压（PCWP）：无PEEP及肺静脉栓塞时，PCWP大致等于左心房平均压（LAP），无二尖瓣阻塞时，PCWP大致等于LVEDP。 CVP：在右心功能正常时，CVP 代表静脉回心血量，即心脏前负荷，可做为判断血容量的间接指标。 硬膜外测压装置：较为常用的方法之一，在侧脑室前角穿刺法，将光纤探头（内含换能器）放在硬膜外。缺点是换能器放置时间过长，可引起硬膜反应性增厚，大大降低测压敏感性。现在多采用无创性经颅多普勒

14、（TCD），通过检测脑底大动脉血流量速度可间接反应ICP变化。 颅内压（ICP）：ICP增高包括颅脑外伤（traumatic brain injury， TBI）在内的各种创伤病理过程。脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）ICP。ICP增高直接影响脑灌注。 有创监测诊断性腹腔穿刺：适用于腹部创伤疑有腹内脏器损伤者，禁用于严重腹胀、肠麻痹、广泛腹腔粘连、妊娠后期患者。穿刺点多选择脐与髂前上棘连线的中外三分之一交界处；双侧腋前线和脐水平线交界处。一般腹腔积液200ml即可得到阳性诊断结果，阳性率80-90%。不凝血：实质性脏器损伤；消化液：空腔脏器损伤。 诊断性腹腔灌洗：适用于腹部钝性损伤早期

15、腹痛、腹胀患者，高度怀疑腹内脏器损伤但腹腔穿刺阴性患者。需排除站立位腹部X片膈下游离气体的空腔脏器损伤患者，以免混淆诊断。方法：套管针经皮穿刺，留置腹腔透析导管，若抽出不凝血或消化液，或快速灌入1000ml生理盐水抽出液常规检查阳性（红细胞0.11012L；白细胞0.5109L；淀粉酶超出正常值；可见胆汁、食物残渣）。阳性率98%。 诊断性腹腔穿刺和灌洗 有创监测 监测三腔（颅腔、胸腔和腹腔）或者伤口引流是预防外科感染和观察病情变化的重要方法之一。 引流管道监测 有创监测实验室监测与临床意义 尿色：深茶色、酱油色或血色尿可能提示有血尿、血红蛋白尿或肌红蛋白尿。尿潜血程度与镜下红细胞计数相符时提

16、示血尿。尿pH：休克患者的尿pH持续低于5.56.0，可能有严重的酸中毒。 尿常规 大便常规 隐血（OBT）：有无消化道出血，应鉴别误咽入消化道的出血。真菌：提示长期使用抗生素后，肠道出现菌群失调。加用抗真菌药物。血常规 白细胞计数（WBC）：了解感染情况。血球压积（HCT）和血红蛋白（Hb）：了解失血情况，当Hb70g/L并有出血倾向时应积极输血，改善休克。血小板计数（PLT）：可估计循环内的凝血状态和监控DIC的发生,有凝血和DIC 时，血小板因消耗有不同程度的下降。血、尿、大便常规监测 血生化 肝功能：细胞完整性检测肝特异性酶的血清浓度；分泌功能检测，如胆红素等；合成功能检测，如血清白蛋

17、白、胆碱酯酶、凝血因子等；代谢和排泄功能检测，如溴磺肽钠试验、血氨测定等。肾功能：有无血电解质紊乱；血清尿素氮和肌酐测定。血乳酸：乳酸酸中毒是组织低灌流的主要指标。 凝血功能 引流液常规检查 分泌培养和药敏 了解内、外源性凝血机制以及DIC的监测。 了解酸碱平衡和PaO2 及PaCO2 情况。 当胰腺损伤时可出现血、尿淀粉酶增高。 血气分析 淀粉酶 胃液分析 蛋白定性（Rivalta test）来鉴别渗出液和漏出液，指导治疗。 指导临床抗感染治疗。 胃粘膜内pH值（pHi）测定，提示胃粘膜缺血，是组织灌注减少的最早表现，判定隐匿性休克。开放性损伤见于锐器刺伤闭合性损伤见于坠落，交通意外及运动损

18、伤症状 按损伤病理可分为挫伤、裂伤、碎裂伤和肾蒂伤 根据损伤程度和损伤类型不同，可出现不同类型及不同程度症状：疼痛：受伤侧腰部疼痛，活动时加剧，肾周血肿和尿外渗时，疼痛范围较广，腹膜破裂者，尿液进入腹腔可引起腹膜炎样腹痛。血尿：根据损伤程度不同出现镜下血尿或肉眼血尿。但严重损伤时，可能因为输尿管血块堵塞而出现血尿轻，甚至无血尿休克：早期可出现失血性休克和创伤性休克，晚期可出现感染性休克肾脏损伤 损伤机制 病理解剖 体征 局部压痛、叩痛，可出现肌紧张，有尿外渗至腹腔者可能出现腹膜刺激征。 辅助检查 治疗原则 尿液检查血常规检查血生化检查B超检查X线检查CT或MRI检查 肾脏损伤 非手术治疗：针对

19、轻度损伤患者，持续监护生命体征。 手术治疗：严重损伤，符合手术指征者行手术治疗。 损伤机制 手术损伤，外伤性损伤，器械损伤，放射性损伤 病理解剖 症状 输尿管破裂或断裂，放射性损伤可致输尿管狭窄，硬化等。 血尿：血尿程度与输尿管损伤程度往往并不一致。尿外渗：尿液渗入后腹膜间隙致腰痛，腹痛，多迟发；尿液进入腹腔可出现腹膜刺激症状。尿瘘：如尿液与腹壁创口，肠道等相通，形成尿瘘，经久不愈。梗阻症状：腰部胀痛，发热等。 输尿管损伤 体征 局部压痛，叩痛存在。 辅助检查 治疗原则 X线检查：排泄性尿路造影，可以发现梗阻，尿外渗，尿瘘等。膀胱镜检查：损伤侧输尿管口不见排尿。 输尿管损伤 非手术治疗：轻微损

20、伤可经抗生素治疗，休息和多饮水等，自行愈合。手术治疗：输尿管修补术，输尿管端端吻合术，输尿管膀胱吻合术，回肠代输尿管术，肾脏下移或自体肾移植术。损伤机制 直接暴力伤：外力直接作用，多发生于膀胱充盈状态下间接暴力伤：多伴发于骨盆骨折火器利器伤医源性损伤自发性破裂：多伴有基础疾病 病理解剖 症状 膀胱挫伤：仅累及黏膜及肌层，壁未破膀胱破裂：腹膜内型破裂，腹膜外型破裂，混合型破裂开放性贯通伤：破裂口于皮肤创口或邻近脏器相通，尿液可通过伤道流出 排尿困难：膀胱破裂典型症状，各型破裂都有此症状，表现为有尿意而不能自行排尿，或仅有少量血性尿液休克：60%膀胱损伤患者出现休克症状，大量尿液进入腹腔时，尿液刺

21、激引起剧烈疼痛可加剧休克疼痛与腹膜刺激征全身中毒症状 膀胱损伤 体征 伴有骨盆骨折时，可出现骨盆挤压分离征阳性；尿液渗入腹腔者可出现腹膜炎体征 辅助检查 治疗原则 血生化：膀胱破裂伴尿液渗入腹腔者，因腹膜吸收能力强，在伤后短时间内（1小时内）可出现血尿素氮升高膀胱造影：准确率达85-100% 膀胱损伤 全身治疗：严重损伤有休克时，抗休克治疗，纠正代谢紊乱手术治疗：手术清创，清除血块、坏死组织及异物，缝合膀胱破口并行引流非手术治疗：膀胱挫伤者，可卧床，充分饮水，保持排尿通畅 损伤机制 尿道内暴力：多为医源性尿道外暴力闭合性：会阴部骑跨伤；骨盆骨折。尿道外暴力开放性：利器火器伤非暴力性尿道损伤 病

22、理解剖 症状 尿道挫伤尿道破裂尿道断裂休克：骨盆骨折所致尿道损伤，一般较严重，常引起休克尿道出血：前尿道损伤可有鲜血自尿道口滴出或溢出，后尿道损伤可见排尿后或排尿时鲜血滴出疼痛排尿困难及尿潴留尿外渗：男性尿道损伤根据部位不同，尿外渗范围不同。 尿道损伤 体征 尿外渗部位有相应体征，直肠指诊可用于判断男性尿道损伤，诊断性导尿可检查尿道的连续性。 辅助检查 治疗原则 X线检查：包括骨盆平片，尿道造影，静脉尿路造影尿道损伤 恢复尿道连续性，引流膀胱尿液，彻底引流尿外渗，根据尿道损伤的程度和部位选择不同的术式血尿的监测尿道是否通畅的监测尿量的监测膀胱冲洗和造瘘管的监测 有无尿外渗和感染的监测 是否合并

23、腹腔脏器损伤的监测泌尿系统损伤的监测主要监测内容GCEFDBA 因为出血所致的容量丢失对生命体征的影响57%Description of the contents2.临床表现 1.基本病情评估 3.辅助检查 4.治疗措施紧急生命征象评估 询问患者 一般特点 神经症状其他症状 普通X线平片 CT薄层扫描及三维重建磁共振成像 脊髓造影 SEP(体感诱发电位 急救和搬运 单纯脊柱骨折的治疗 脊柱骨折合并脊髓损伤 综合疗法 脊柱脊髓损伤监测 任何引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力，都可造成脊柱损伤。通常划分为：直接暴力损伤和间接暴力损伤。基本病情评估 如患者清醒，应询问患者颈部和胸部有无疼痛

24、？手脚是否发麻？如有，应该高度怀疑有脊柱损伤。应进一步让患者试活动下肢体，如不能完成或力弱，说明存在脊髓损伤。如患者已神志不清，应按脊髓损伤对待，因为有10%的头颅损伤患者伴有颈椎损伤。生命征象评估呼吸 血压 脉搏及体温 危及生命的病症 骨折部均有明显之压痛及局部叩痛，并与骨折部位相一致。单纯椎体骨折，压痛较深在，其主要通过棘突传导 压痛、叩痛及传导痛 活动受限 无论何型骨折，脊柱均出现明显活动受限。检查时切忌让患者坐起或使身体扭曲，以防使椎管变形而引起或加重脊髓及脊神经根损伤。 疼痛 剧烈疼痛，搬动躯干时为甚，常感无法忍受。患者多采取被动体位而不愿做任何活动 临床表现 一般特点低位颈髓损伤

25、胸腰髓损伤 以完全性损伤多见，平面以下感觉、运动及膀胱直肠功能均出现障碍 高位颈髓损伤 指第12颈椎或枕颈段骨折脱位所致者，因该处系生命中枢所在部位，多立即死亡 临床表现 神经症状马尾损伤 视受损之范围不同，其症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠膀胱功能亦可波及 神经根损伤 多与脊髓症状同时出现，常因神经根受压而引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓损伤者多见 指第3颈椎以下部位之脊髓损伤，严重者不仅四肢瘫痪，且呼吸肌多受累及而仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪征 腹肌痉挛或假性急腹症 发热反应 主要见于高位脊髓损伤患者。其原因是由于全身的散热反应失调所致 肌肉痉挛

26、 指受损椎节椎旁肌肉的防御性肌肉痉挛。实质上其对骨折的椎节起固定与制动作用 临床表现 其他症状急性尿潴留 除脊髓损伤外，单纯胸腰段骨折亦可发生，后者主要由于腹膜后出血反射性所致 全身反应 除全身性创伤性反应外，其他如休克及其他并发症等均可能发生，应全面观察 多见于胸腰椎骨折，其主要原因是由于腹膜后血肿（椎体骨折所致）刺激局部神经丛而反射引起腹肌紧张或痉挛，个别患者甚至出现酷似急腹症样症状 单纯脊柱骨折的治疗 综合疗法 急救和搬运 脊柱骨折合并脊髓损伤 治疗措施应首先抢救 脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。 切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木