伤口评估和处置讲义

1、伤口评估和处置2 皮肤结构 伤口处理一般模式26/08/2022一般伤口家庭或社区内处理复杂伤口较大伤口医院处理难愈性伤口医院-社区-家庭联合 伤口MDT小组（multidisciplinary team ） 由于慢性伤口发病机制复杂，因而，传统的创面治疗模式已经不能满足治疗需求。 为使慢性伤口患者，尤其是疑难、经久难愈的患者得到更专业、更全面的治疗，多数医院设立慢伤MDT（多学科协作诊疗）小组。 其核心理念是以人为本，以病人为中心，依托多个学科的团队，充分按照循证医学证据，为患者设计最佳的诊疗方案，确保患者获得个性化、多学科、全方位的“一站式”高质量、高效率治疗，从而促进伤口愈合，改善机体功

2、能，提高病人生存质量。26/08/2022 伤口MDT小组 （多学科协作诊疗）26/08/2022心身科麻醉科创面治疗室营养科内分泌科外科 各类伤口26/08/2022726 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care伤口评估的目的 伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键的一步。客观而准确的伤口评估对于伤口护理与伤口愈合至关重要。 临床伤口评估的主要目的是收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口需要的治疗时间和成本。 临床统一的伤口评估便于沟通与保持伤口护理的延续性。伤口定义及分类伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正

3、常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口26/08/2022按伤口性质分类1126 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care根据伤口修复时间分类急性伤口性伤口手术后切口烧伤供皮区皮肤擦伤慢性伤口压疮下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡糖尿病足溃疡其他难以愈合的伤口1226 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care分类根据伤口的颜色1、黑色期2、黄色期3、红色期4、粉色期1326 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care黑色伤口缺乏血液供应的坏死组

4、织，软或硬，结痂，渗出液少或无1426 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care黄色伤口有腐肉、渗出液或感染1526 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care红色伤口（Red）健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中1626 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。粉色伤口（Pink）1726 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care 伤口愈合过程伤口收缩与止血清除坏死组织炎症期修复期成熟期肉芽组织形成上皮化毛细血管逐渐减少新

5、生纤维组织转型18伤口处理的步骤伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品和治疗方案辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育123451926 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care第一步：伤口评估全身性评估判断影响伤口愈合的全身因素局部性评估确定伤口分期、特点2026 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care全身性评估年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况2126 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care局部性评估创面的类型

6、以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位2226 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care2326 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care2426 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care伤口测量头脚2526 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care使用测量工具或参照物伤口尺 棉签 换药器械2626 八月 2

7、022Coloplast Academy-Wound Care 伤口渗出液渗出液性状（质）血性、浆液性、脓性稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等2726 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care 伤口渗出液渗出液（量）少量伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100% 表格浏览表格浏览类别 日期 全身评估体温 脉搏（次/分） 血压mmhg 血糖mmol/L 血红蛋白g/L 白蛋白g/L 心理 局部评估伤口大小cm 性质 创面 渗液、气味 潜行 窦道、瘘管 伤口边缘 周围皮肤 疼

8、痛评分 处理局部清创 清洗液 内层敷料 外层敷料 固定 其他 健康教育 签名 第五生命体征疼痛26/08/2022典型压疮病例病历资料一般资料患者：李某 性别：女 年龄：57岁身高： 165 体重：65 KG BMI：代述：骶尾部溃烂、渗液2月，加重半月余既往史：2016.05脑出血，行伴随症状：意识障碍、瘫痪、失语、大小便失禁社会支持系统：照顾人员少、经济状况差、依从性差已采取措施：鼻饲、留置尿管、伤口换药（家属操作）专科资料专科检查：骶尾部压疮（不可分期）Braden评分：8分（极高危）周围皮肤：浸渍、水肿BP145/95mmhg P92次/分 R18次/分 T37.4辅助检查血常规：红细

9、胞计数（RBC）：3.751012/L血红蛋白(HGB) ： 90g/L红细胞压积(HCT) ： 31.1%血小板计数（PLT）： 32910 9/L白细胞计数（WBC）：9.5010 9/L中性粒细胞：(NEUT) ： 70.3% 治 疗 计 划 治疗计划（1）：伤口床准备（2）： 清创，经常、持续、循环进行（3）：加强抗感染治疗，消除再感染隐患（4）：管理渗液，维持湿度平衡（5）：促进、保护肉芽及上皮生长局部治疗 是治 疗 计 划 （1）：定时翻身，减少摩擦力及剪切力，防治进一步受压（2）：保持敷料妥善固定，防止潮湿，正确更换外层敷料（3）：营养支持：高蛋白、高维生素饮食（4）：指导功能锻

10、炼防止血栓（1）家属陪伴，以使获得安全感。（2）对家属进行心理干预，提升其耐受性及依从性。（3）适时与手术医师、家属沟通，把握最佳手术时机，争取尽快愈合。健康教育心理支持 大小：9.0cm10.0cm1.0cm 基底：75%黑色，25%黄色 渗液：大量，脓性，粪臭味 伤口边缘：坏死组织 周围皮肤：紫红色深部组织损伤，部分皮肤缺损，浸渍、水肿、皮温增高 疼痛评分： 0分（FPS-R）首次伤口评估首 次 治 疗 过氧化氢、生理盐水清洗伤口聚维酮碘消毒外科清创藻酸银及油纱贴敷无菌纱布覆盖 吸收贴外敷满屋的恶臭理解了“病魔”之魔的含义儿子媳妇回来住了负压治疗、尝试PRP 节约成本 自制负压各阶段治疗措

11、施与病魔作斗争一帆风顺 难！给治疗师的礼物4726 八月 2022Coloplast Academy-Wound CareTIME 原则T(TIME) acronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架：T = Tissue management 软组织的处理（清创） I = Infection or inflammation control 控制感染或炎症M = Moisture Balance 湿润平衡E = Edge of Wound 伤口边缘11（By 2002 WCET meeting）4826 八月 2022Colop

12、last Academy-Wound CareT = Tissue Management 软组织的处理评估非存活组织和伤口特性伤口清创是基本的处理原则方法: 外科清创或锐利刀片 保守的外科清创 酶使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 自溶清创使用水合或保湿敷料 机械清创干或湿的敷料，加压冲洗 化学性清创含碘产品 生物/寄生虫清创虫卵治疗4926 八月 2022Coloplast Academy-Wound CareI = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为:细菌数量的增加=临床感染体征的增加细菌数量污染/定植严重

13、定植/局部感染感染5026 八月 2022Coloplast Academy-Wound CareI = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为:污染伤口内存在着非复制的细 菌，但不影响伤口愈合 定植存在可复制的微生物，但 没有引起宿主的反应 污染/定植5126 八月 2022Coloplast Academy-Wound CareI = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制严重定植伤口内细菌负荷增长， 愈合过程受影响。软组织特性:愈合停止渗出增加灰白或深红色肉芽组织肉芽脆弱

14、，接触就会出血肉芽过度增生组织坍塌创缘由锐利变钝5226 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care传统伤口处理方法及弊病方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连， 更换敷料时再次性机械损伤M = Moisture Balance 湿润平衡 5326 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care传统伤口治疗干性愈合环境5426 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care细胞只会游泳，不会“飞”！5526 八月 2022Co

15、loplast Academy-Wound Care伤口愈合概念-湿性愈合 1962年Winter在Nature杂志上发表具有突破性的研究成果，他发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合。水胶体敷料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿的凝胶，故能加速伤口的愈合； 1963年Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。5626 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care伤口愈合概念-湿性愈合 1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton,Silver,Hunt等

16、3人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加5726 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care 有利于坏死组织的溶解 与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶 溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换 免疫细胞趋化因子，加速清创 维持创面局部微环境的低氧状态 有利于细胞的增殖分化和移行 维持细胞和酶的活性 细胞的快速移行 保留渗出液内的生长因子并促进其释放 刺激成纤维细胞增生 巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂湿性伤口愈合理论5826 八月 2022Coloplast Academy-Wo

17、und CareM = Moisture Balance 湿润平衡 慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动；处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料165926 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题伤口浸渍敷料渗漏损害周围正常皮肤6026 八月 2022Coloplast Academy-Wound CareE = Edge of wound 伤口边缘伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌

18、群失衡或创伤）变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。176126 八月 2022Coloplast Academy-Wound CareWound-bed Preparation 伤口床准备“伤口床”准备伤口床准备完成复杂创面T“普通”创面“复杂”创面软组织处理I抗感染处理M渗液的管理E创缘的处理26/08/2022创面负压封闭治疗(NPWT)26/08/2022富血小板血浆（PRP）6426 八月 2022Coloplast Academy-Wound Care第五步：跟踪与教育伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345 让健康教育 了然于心、落到实处 作为宣教者，你，必需专业26/08/2022爱心精心专心 达成目标有所专长，有自信 ，让更优秀！26/08/2022伤口愈合患者满意A行业领先成为指导者B专科护士自我价值实现C 伤口护士培训计划26/08/2022 伤口基础知识Lore