哮喘合理用药-文档资料

1、一、哮喘概述支气管哮喘是常见慢性呼吸系统疾病，以气道可逆性阻塞和气道反应性增高为主要特征.是支气管平滑肌痉挛和支气管黏膜炎症引起的分泌物增多和黏膜水肿所致的小气道阻塞的结果。近年来，随着对过敏、炎症与迷走神经对气道调节作用的进一步解释，平喘药已向抗炎、抗感染、抗过敏、抗炎前介质、抗胆碱功能等多个环节发展抑制气道炎症及炎症介质是哮喘治疗的根本。二、常用药物治疗哮喘的药物又称平喘药主要作用于哮喘发病的不同环节以缓解或预防哮喘发作。(一)分类1作用机制分类2肾上腺素能受体激动剂M胆碱受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂过敏介质阻释剂白三烯受体拮抗剂肾上腺皮质激素等六类。2作用特点分类分为两大类具有抗炎作用的症

2、状缓解作用的3给药途径分类平喘药从给药途径可分为吸人、口服及静脉应用等几类。吸入为平喘药最典型，也是最常用给药途径，适用于哮喘的各期和各级；经口服及静脉的全身给药方式亦适用于各类平喘药。肾上腺皮质激素和1受体激动剂根据病情程度不同可以吸入、口服及静脉给药；M胆碱受体拮抗剂多为吸入给药；白三烯受体拮抗剂则通常口服给药。本类药物因激动受体，激活腺苷酸环化酶而增加平滑肌细胞内cAMP浓度从而使平滑肌松弛。对各种刺激引起支气管平滑肌痉挛有强大的舒张作用。(二) 肾上腺素受体激动药2作用特点临床用药已从非选择性的受体激动剂转向选择性较高的2受体激动剂。选择性2受体激动剂在治疗量对呼吸道选择性高，不良反应

3、少，是哮喘首选的对症治疗药。3不良作用2受体激动剂已广泛用于支气管哮喘的治疗，受到临床欢迎，同时也发现该类药物在治疗哮喘时尚存以下一些问题。 （1）快速减敏在反复或长期使用2受体激动药时，可产生快速减敏(即耐受性) 合并使用肾上腺皮质激素可改善2受体激动药的快速减敏。（2）肺功能下降主要是因为随剂量增加2受体兴奋剂对哮喘特异性的若干炎症介质的激动作用增强，造成气道损伤使气道壁对抗原的渗透敏感，抗原负荷增加，加剧炎症反应，使肺功能迅速下降。（3）气道反应增高 使用2受体激动药数周后，可引起气道反应性（BHR）增高，BHR改变与哮喘病死率增加有关。（4）诱发心律不齐或反常性支气管痉挛 即在使用2受

4、体激动药不久后，在支气管扩张作用的高峰时，可能发生支气管痉挛。4常用药物（1）肾上腺素受体激动剂 麻黄碱肾上腺素异丙肾上腺素肾上腺素(adrenaline) 对和受体都有强大激动作用。 舒张支气管主要由于激动受体。 受体激动可使支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通。 由于呼吸道黏膜静脉受体激动，引起静脉过度收缩，毛细血管压增加，黏膜水肿及充血反应加重。长期应用患者，呼吸道黏膜水肿和充血现象更为多见。此外激动受体尚能引起呼吸道平滑肌收缩，促进肥大细胞等释放过敏介质，因此，肾上腺素激动受体作用反能减弱其平喘效应。 对心脏1受体的激动作用可引起心动过速，也可引起心律失常,严重的可发展为心室颤动

5、。多数哮喘发作时，心率已加快，注射肾上腺素后心率更为加速，有其危险性，加之血管受体激动，可引起血压明显升高，加重心脏负担。肾上腺素的心脏不良反应限制了其在哮喘治疗中的应用。已逐渐被选择性2受体激动剂所取代。仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作。麻黄碱作用:与肾上腺素相似，特点:缓慢、温和、持久。用途:轻症哮喘和预防哮喘发作。不良反应:短期反复使用可致快速耐药性现象，作用减弱，停药数小时可恢复。异丙肾上腺素特点:选择作用于受体，对1和2受体无选择性。作用:平喘作用快而强大，可吸入给药。用途:主要用于支气管哮喘急性发作。不良反应:心率增快、心悸、肌震颤等不良反应较多。对有严重缺氧或剂量太大的易致

6、心律失常，甚至心室颤动、突然死亡。 (2) 2受体激动剂 本类药物对2受体有较强选择性，对1受体无作用。采用吸入给药法几乎无心血管系统不良反应。但剂量过大仍可引起心悸、头晕、手指震颤等。临床常用药物沙丁胺醇特布他林克仑特罗丙卡特罗等沙丁胺醇(舒喘灵) 特点:对2受体作用强于1受体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的110。给药途径:可口服、气雾吸入或静脉滴注等多种途径给药制止发作多用气雾吸入，可迅速缓解症状.预防发作或控制症状则可口服.静脉注射或滴注的平喘效果并不比气雾吸入好，作用持续时间反而缩短，手足震颤的副作用多见，故一般不予采用。气雾吸人给药,作用最快，对心脏影响最小。而口服需在血药浓度达到

7、有效水平时，方能发挥作用，并对心脏有一定的不良反应，故目前推荐气雾吸人给药。 用途:适用:防治支气管哮喘喘息性支气管炎肺气肿病人的支气管痉挛 特布他林(tertaline) 作用与沙丁胺醇相似既可口服，又可注射选择作用于2受体药中唯一能作皮下注射的药物。 克伦特罗(clenbuterol) 强效选择性2受体激动剂松弛支气管平滑肌作用为沙丁胺醇的100倍。心血管系统不良反应较少。福莫特罗(formoterol)沙美特罗(salmeterol)均为长效选择性2受体激动药.作用强而持久。(三)茶碱(theophylline)茶碱难溶于水，为提高水活性，制成复盐为氨茶碱茶碱常用的是与不同盐或碱基（如乙

8、二胺、胆碱、甘氨酸钠）形成的复盐，如氨茶碱（aminophylline）、胆茶碱（cho1ine theophylline）等。等供临床应用。 1作用机制 通过抑制磷酸二酯酶对CAMP的降解作用，从而抑制各种炎症介质和细胞因子的释放。茶碱促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺素的释放，间接导致支气管扩张.降低细胞内钙离子的浓度而产生呼吸道扩张作用。2作用特点舒张支气管平滑肌作用强心、利尿.扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度血药（510gL）茶碱具有抗炎和免疫调节作用。 3.临床用途口服给药包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱，用于轻中度哮喘发作和维持治疗(一般剂量为一日610mgkg。口服后昼夜

9、血药浓度平稳，平喘作用可维持1224h，尤其适用于夜间症状控制。) 口服氨茶碱平喘可致恶心、呕吐、所以应用日渐减少.在急性哮喘病例，可采用氨茶碱静脉注射，能受到较好效果，1次0.250.5g，以25或50葡萄糖注射液2040ml稀释后缓慢注射，推注不少于5min茶碱的安全范围较小，影响茶碱代谢的因素较多.尤其是静脉注射太快或浓度过高可易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。 严重者易致突然死亡. 茶碱缓释制剂口服茶喊缓释制剂时不宜嚼服，宜饭后或同服氢氯氧化铝。其优点:(1).血药浓度保持在安全、有效的范围内；(2).提高生物利用度，一般可达98.5以上；(3).可以减少服药前、后引起的血浆

10、中茶碱浓度的较大波动；(4).可减少对胃肠的局部刺激，并减少了服药次数及不良反应。药物相互作用（1）酸性药物可增加其排泄，碱性药物可减少其排泄。（2）大环内酯类、四环素、林可霉素及部分喹诺酮类可使氨茶碱代谢受阻，清除率降低、半衰期延长，血药浓度增加，疗效和毒性均增强，合用时氨茶碱应减量并监测血药浓度；红霉素可抑制茶碱在肝脏的代谢，能使氨茶碱消除率减少2025，通常两药合用23d后体内氨茶碱开始蓄积，其结果:茶碱的血药浓度明显升高，可达40，导致茶碱的毒性反应.应减少氨茶碱剂量25，以防中毒。 喹诺酮类中环丙沙星、依诺沙星与茶碱配伍用，使茶碱浓度明显升高合用时应减少氨茶碱用量2533。 应用原则

11、（1）支气管舒张作用 茶碱发挥支气管舒张作用一般血药浓度达6mgL以上，不超过20mgL，超过这一浓度副作用发生率明显增加.达到30mgL可发生心律紊乱，40mgL可能致死，因此认为茶碱发挥支气管扩张作用血浆浓度安全范围为1020mgL。最好采用个体化给药并结合血药浓度监测，维持茶碱浓度在615mgL之间较为理想。 其维持量的计算方法伴有肝硬化、心功能不全、肺心病患者，按0.3mg（kgh）计算；对于代谢较慢的老年人（60岁），按0.5mg（kgh）计算；对于代谢较快的青壮年人，按0.7mg（kgh）计算。 危重哮喘的治疗 在本次病史中未用过茶碱者，首剂可给予5mgkg的负荷量，并将其加入25

12、50葡萄精注射液2040ml中稀释缓慢静注，以尽快达到有效血药浓度。服用普通制剂 最好按8h间隔用药，以保证夜间血药浓度相对较高，抑制患者夜间气道炎症及气道痉挛。多索茶碱特点:1.药理作用不及茶碱强.2.具有茶碱所没有的镇咳作用，作用时间长.3.胃肠道刺激较小，口服易耐受.。(四)、M胆碱受体阻断药各种刺激引起内源性乙酰胆碱的释放在诱发哮喘中有重要作用。1作用机制近年来提出了哮喘发病的M胆碱受体功能亢进学说，即哮喘患者多表现出胆碱能神经功能偏亢，M胆碱受体拮抗剂可以抑制这一现象。2作用特点目前应用阿托品的各种衍生物，如异内托溴铵、氧托溴铵等，具有较高的气道选择性，有较强的支气管平滑肌舒张作用，

13、而对呼吸道腺体和心血管系统的作用不明显。其舒张支气管的作用比2受体激动剂弱.起效也较慢.但长期使用不易产生耐药.对老年人的疗效不低于年轻人。与2受体激动剂联合直用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜.但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。3常用药物（1）异丙托溴铵 阻断气道平滑肌上M3胆碱受体，导致气道平滑肌松弛，气道扩张。引起心率加速的剂量为支气管扩张剂量的100500倍故吸人治疗量的异丙托溴铵对心血管不会产生影响。 异丙托溴铵起效较慢平喘效果不如肾上腺素受体激动药不宜作为一线治疗药，主要用于不能耐受其他支气管扩张药 的患者异丙托溴铵气雾剂和雾化溶液两种剂

14、型不良反应少见，长期应用不会产生耐受现象。但可提高气道对拟胆碱药（如氨甲酰胆碱等）的反应性. 氧托溴铵是一新的抗胆碱类平喘药，口服后不易从胃肠道吸收，主要采用气雾吸入给药。气雾吸人后，对气道平滑肌具有较强的松弛作用。氧托溴铵防止夜间哮喘比较适宜(由于作用持续时间长)。与肾上腺素受体激动剂交替使用。可收到起效快、作用维持时间长的较好疗效。溴化泰乌托品新近上市的长效抗胆碱能药物，对M3受体具有选择性抑制作用，仅需一日1次吸入给药。（五）过敏介质阻释剂又称抗组胺药，是指一类具有炎症细胞膜保护作用或炎疗介质阻断作用的药物.主要作用是阻止过敏反应靶细胞释放过敏介质，从而防止支气管哮喘症状的发生。此类药物

15、的发现在哮喘的药物治疗中是一大进展，使平喘药从支气管扩张作用单环节向多环节发展。1作用机制是以色甘酸钠为代表的一类新型平喘药.主要作用机制是稳定肺组织肥大细胞膜。阻止过敏反应靶细胞释放过敏介质，从而防止支气管哮喘症状的发生。降低哮喘患者的气道高反应性。2作用特点这类药物的平喘作用起效较慢，不适用于急性发作期间的治疗对合并过敏性鼻炎的季节性哮喘患者有一定平喘作用。3常用药物过敏介质阻释剂分为两类:炎症细胞稳定剂组胺受体阻断剂（1）炎症细胞稳定剂这类药物既无支气管扩张作用，也无炎症介质的阻作用.其主要作用机制为对炎症细胞膜的稳定作用，抑制炎症细胞因各种因素引起的释放作用，从而起到预防哮喘发作的作用

16、.常用的有色甘酸钠和奈多罗米钠等。 色甘酸钠（SCG）：尤其适用于季节性哮喘发作的预防。对于运动型哮喘病人可于运动前1015min定量吸入24喷。有较好的疗效。成人慢性哮喘:长期使用SCG可明显减少糖皮质激素和2受体激动剂等药物的用量，减少症状积分和改善肺功能。不良反应较多见，包括支气管痉挛、咳嗽、咽部刺激、胸部压迫感等。极个别病人会诱导哮喘发作。严重不良反应可能有喉头水肿、血管神经性水肿等。奈多罗水钠（NS）与SCG(色甘酸钠)比较，NS在短期用药（少于8周）时可见到明显疗效.NS可明显减少糖皮质激素和2受体激动剂等药物的用量，减少症状积分和改善肺功能。长期用药对于大多数轻、中度哮喘患者有比

17、较肯定的疗效。可作为轻、中度哮喘的一线用药.（2）组胺受体阻断剂 这一类中用于哮喘的代表药物为酮替芬。酮替芬兼有H1受体阻断和抗炎抗过敏作用其药理作用1.抗过敏、抑制肥大细胞释放组胺；2.抗炎、抑制中性粒细胞的游走、趋化、合成和释放化学介质；3.增强或协同2激动药临床主要应用预防气道高反应性。酮替芬l2mg一次口服预防轻中度哮喘。酮替芬对各年龄段的支气管哮喘都有一定的疗效，对儿童哮喘的疗效好于成年人。哮喘患者用药后有6675的哮喘症状得到改善，肺功能也有不同程度改善。用药时需注意疗程的控制，本药短期应用的疗效不及长期应用，一般在用药后612周达到最大药效.长期用药物无耐药性。酮替芬的毒性反应多

18、数由于药物相互作用引起 1.禁忌与某些大环内酯类抗生素合用如红霉素、克拉霉素、竹佻霉素等严重损伤肝脏功能的其他药物合用；2.严重肝功能障碍群禁用；3.有器质性心脏病患者禁用；4.禁忌超剂量多次服用； 酮替芬停约后无反跳现象，是一种安全有效的抗炎平喘药。 但在开始服用本品时，应避免驾车、操作机器和高空作业，避免与降血糖药同时服用，孕妇慎用。（六）抗炎性介质药1作用机制 白三烯类（1eukotrienes，LTs）是强效的炎性介质，可由各种炎性细胞产生,参与炎症、变态反应、哮喘的发病过程。 白三烯对人体支气管的收缩作用比组胺强1000倍，而且作用的持续时间较长，并促进微血管通透性与黏膜水肿形成，在

19、哮喘时的气道炎症反应过程中起着重要作用。研究表明，哮喘者体内的LTs增加. 抗白三烯药物LTs受体拮抗剂5-脂氧合酶（5 -LOX，LTs生成过程中的必需酶）活性抑制剂 2作用特点本类药物适用于阿司匹林过敏性哮喘.运动性哮喘患者.作用特点具有轻度支气管舒张减轻由变应原、运动和二氧化硫诱发的支气管痉挛等作用，也具有一定程度的抗炎作用，可减轻哮喘症状，改善肺功能。但作用不及吸入型糖皮质激素，不能取代激素。在联合用药中，可减少吸入糖皮质激素的剂量，提高疗效。3常用药物目前成功用于哮喘治疗的抗白三烯药物主要有二类。（1）LTs受体阻断剂 主要有扎鲁司特（zafirlukast，安可来）、普仑司特（pr

20、anlukast）和孟鲁司特（montelukast，顺尔宁）。 主要药理作用预防LTs诱发的支气管痉挛；预防和减轻黏膜炎症细胞浸润；预防非甾体抗炎剂或运动诱发的支气管哮喘；预防高剂量吸入糖皮质激素减量时哮喘的恶化。（2）5-LOX活性抑制剂常用的为齐留通（zileuton），对抗原引起的哮喘早期反应抑制25，对哮喘晚期反应无作用。 4用药原则白三烯受体拮抗剂的耐受性良好。（1）适应证 对吸入型糖皮质激素（ICS）治疗疗效较差的轻度哮喘患者，可单药治疗；联合使用ICS和吸入型长效2受体激动剂（LABA）效果不佳的中至重度哮喘患者，可作为不能耐受LABA者的替代治疗；阿司匹林诱导哮喘的首选预防用

21、药，也用于变应原和运动引起的哮喘预防；儿童轻至中度哮喘的防治；糖皮质激素依赖性哮喘患者的联合治疗。 （2）不适应证 1. 暂时不宜应用于哮喘急性发作的治疗.2.不宜突然代替肾上腺皮质激素.3.也不适用于解除哮喘急性发作时的支气管痉挛。（七）糖皮质激素(GCs）糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。这一作用与其抗炎和抗过敏作用有关。 肾上腺皮质激素球状带 15束状带78网状带7盐皮质激素糖皮质激素性 激 素肾上腺皮质分泌的激素内外来源 糖皮质激素分泌：氢化可的松分泌量：20mg/天 应激：200300 mg/天正常分泌的昼夜规律：最高峰：早晨 6 8 时最低：晚上午夜12时下丘脑腺垂体肾上腺

22、皮质糖皮质激素分泌的调节CRHACTH短反馈长反馈(-)糖皮质激素(-)(-)1.90%与血浆蛋白结合,其中80%与皮质激素转运蛋白(CBG)结合,10%与白蛋白结合. 肝功能不良时CBG减少，游离型GCS增多.2.可的松和泼尼松在肝内转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，严重肝功能不全者只宜用氢化可的松或泼尼松龙.【体内过程】返回药理作用超生理量：抗炎、抗免疫等药理作用一.抗炎作用特点：抑制各种病因（理化、免疫、生物）引起的炎症及炎症的全过程早期：血管舒张、血浆外渗组织水肿、WBC募集红、肿、热、痛功能障碍晚期：纤维母细胞增殖结缔组织增生疤痕生成伤口愈合作用强大能抑制炎症的全过程基本机制：糖皮质

23、激素(GC)与靶细胞内的受体（R）结合，影响了参予炎症的一些基因转录而产生抗炎作用抗炎机制1.对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响诱导脂皮素1（lipocortin 1）合成，从而抑制PLA2，减少炎症介质的生成.抑制NO合成酶和环氧化酶2(COX-2)的表达,阻断炎症介质产生2.诱导细胞凋亡 糖皮质激素抗炎的重要机制3.对细胞因子及粘附分子的影响抑制多种炎性细胞因子生成抑制粘附分子表达二、免疫抑制和抗过敏作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 使外周淋巴细胞减少 治疗量抑制细胞免疫 大剂量抑制体液免疫 消除免疫反应引起的炎症反应 抗过敏作用减少肥大细胞脱颗粒产生的过敏介质三、抗毒作用提高机体对细菌内

24、毒素的耐受力减少体内致热原释放但不能中和、破坏内毒素，对外毒素无效 抑制炎症因子，减轻炎症反应及组织损伤 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）形成 扩张痉挛血管，兴奋心脏，加强心肌收缩力。 提高机体对内毒素的耐受性。四、抗休克作用五、其他作用 1.退热严重的中毒性感染降低体温调节中枢对体内致热原的敏感性 2.血液与造血系统 淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞 红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞、纤维蛋白 3.中枢神经系统 提高中枢的兴奋性，致欣快、激动、失眠、偶致精神失常和儿童惊厥。 4.骨骼 骨质疏松【不良反应】1.长期大剂量应用引起的皮质激素超生理作用的异常反应（1）类肾上腺皮质功能亢

25、进综合征 物质代谢和水盐代谢紊乱所致 如库欣综合征（2）消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保护作用（3）诱发或加重感染 免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药脂肪重新分布，形成向心性肥胖（4）心血管系统并发症 水钠潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样硬化（5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生长发育等 促 Pr 分解，抑Pr合成，增加钙磷排泄。（6）精神失常 不良反应2.停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全 病因、表现、机制、预防不良反应（2）反跳现象 机制：长期大剂量使用GS反馈性地抑制垂体肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所致。对激素依赖病情未完全控制原病复发或恶化停药减量过

26、快表现：恶心、呕吐、乏力、低血压、休克防治：缓慢停药，连续应用ACTH7天 轻度：皮肤变薄肌肉萎缩痤疮浮肿低血钾高血压精神症状重度：易于感染骨质疏松糖尿病消化性溃疡动脉粥样硬化停药反应糖皮质激素不良反应GCs是最有效的抗变念反应炎症的药物，尤其是吸入型糖皮质激素（ICS）已成为哮喘防治中最重要的一线药物。无论是在WHO全球哮喘的防治战略的阶梯式治疗方案或我国指南的长期治疗方案中，ICS均被列为慢性哮喘分级治疗的基本药物。 吸入型糖皮质激素（ICS）这类药物局部抗炎作用强；直接作用于呼吸道，所需剂量极小；通过消化道和呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。不良反应口咽部局部

27、的不良反应有声音嘶哑、局部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。 吸人型激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物主要剂型有气雾剂、干粉吸入剂和溶液剂常用药物二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。 倍氯米松(BDP） 局部抗炎作用比地塞米松强百倍。 气雾吸入，直接作用于气道发生作用能取得满意疗效，且无全身不良反应。长期应用也不抑制肾上腺皮质功能。本品起效较慢，故不能用于急性发作的抢救。长期吸人，可发生口腔霉菌感染，宜多漱口。布地奈德（BUD）该约局部抗炎作用强，是BDP的2倍，有效地预防运动性哮喘。其抗哮喘作用有剂量依赖性，重度发作时吸入11.

28、2mgd，可使85的患者病情得到控制；中度发作时吸入0.61mgd。对于轻度持续性发作时，吸入0.20.4mgd.对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制极轻，优于BDP。对于儿童及青少年的应用是安全有效的。氟替卡松（ FP）是日前较新的第3代ICS,抗炎作用为BUD的2倍。对于轻到中度的哮喘发作，给予小于0.5 mgd的FP能够明显改善肺功能（包括FEV1及PEF），减少2受体激动药的应用，缓解症状，减少夜间发作次数及防止哮喘恶化。FP是安全有效的，尤其对于儿童的生长发育、骨骼代谢影响甚微。用药原则(1)根据疾病的性质、程度选择合适的药物、用法、用量及疗程。在抢救严重危及生命的适应证时，用量要足；为使患者及时渡过危险期，可采用短期冲击疗法，病情稳定后务必逐渐减量；对停药后易复发的疾病，疗程一定要足；ICS治疗只能抑制气道炎症，不能使气道慢性炎症性炎症性病变完全恢复正常，也不能完全消除患者的过敏体质和气道高反应性，故不能彻底治愈哮喘，停药后病情易反复