外科学教学课件：颈部疾病

1、颈部疾病 本章所需掌握内容:颈部肿块的检查方法*颈部肿块的诊断*甲状腺结节的诊断*甲状腺结节的处理原则*甲状腺功能亢进的检查方法*甲状腺功能亢进的外科的手术指针.术前准备.手术要点*甲状腺功能亢进的术后并发症*甲状腺癌的病理*甲状腺癌的诊断*甲状腺癌的治疗*甲状腺癌的预后*甲状腺解剖生理概要左右两叶：可形成胸骨后甲状腺甲状腺两层被膜：内层：甲状腺固有被膜；外层：甲状腺外科被膜；两层之间有甲状腺血管、淋巴管和神经、甲状旁腺鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）甲状腺静脉血供：甲状腺上静脉颈内静脉甲状腺中静脉颈内静脉甲状腺下静脉

2、无名静脉甲状腺解剖生理概要甲状腺的神经喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管沟内，在甲状腺下动脉的分支间穿过喉上神经：来自迷走神经，分成内支、外支内支（感觉支）：喉粘膜外支（运动支）：支配环甲肌，使声带紧张甲状腺功能：合成、贮存和分泌甲状腺T4(四碘甲状腺原氨酸）：90%T3（三碘甲状腺原氨酸）：10%甲状腺疾病的分类： 1.单纯性甲状腺肿：（1）弥漫性 （2）结节性 2.甲亢：（1）原发性（弥漫性） （2）继发性（结节性) （3）高功能腺瘤 3.甲状腺炎症：（1）急性（化脓性） （2）亚急性（非化脓性） （3）慢性（淋巴细胞性、纤维性） 4.甲状腺肿瘤：（1）良性（腺瘤） （2）恶性（癌、

3、肉瘤）单纯性甲状腺肿simple goiter一. 病因及发病机理：1.缺碘：甲状腺激素的原料缺乏；2.生理需要量增加：青春发育期；妊娠；绝经期；3.甲状腺激素合成和分泌任一环节障碍：药物；食物；先天性甲状腺素合成酶缺乏。二. 临床表现： 分成三个阶段： 早期甲状腺弥漫性肿大 出现甲状腺结节 合并症1. 一般无全身症状，BMR正常;2. 甲状腺肿大： 早期弥漫性肿大结节性肿大（单侧或多侧；单个或多个结节）; 甲状腺囊内出血时结节可以突然增大;3. 压迫症状：压迫气管：呼吸困难；气管软化；气管塌陷；窒息压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑压迫食管：吞咽困难压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍面部青紫、

4、肿胀、颈胸部表面静脉曲张胸骨后甲状腺肿突向胸骨后压迫食管、气管 三.并发症： 结节性甲状腺肿恶变；继发甲亢 四、单纯性甲状腺肿诊断 甲状腺肿块：结节、单侧或双侧家族发病、缺碘地区：131I显像检查：Bus/CT:颈部X线：甲状腺钙化、气管受压、移位五.治疗原则1.第一阶段：不一定治疗，含碘食物，适应 于青春发育期；妊娠期生理性 甲 状腺肿。2.第二阶段：软化结节，可给予小剂量甲状 腺素（30-60mg bid,3-6m)。3.第三阶段：手术治疗，甲状腺大部切除术。六.手术指征：A、压迫气管、压迫神经、压迫食管而引起 症状；B、胸骨后甲状腺肿；C、巨大甲状腺肿影响生活和工作；D、结节性甲状腺肿继

5、发甲亢；E、结节性甲状腺肿疑有恶变者。甲状腺机能亢进的外科治疗hyperthyroidism 一.甲亢的分类、发病机制及临床特征： 各种原因导致正常甲状腺分泌反馈机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征原发性继发性高功能性腺瘤 1原发性甲亢： 在甲状腺肿大的同时，出现机能亢进，20 40岁多发； 弥漫性、对称性肿大，常伴有突眼，又称 “突眼性甲亢”； 自身免疫性疾病：血中有两种刺激甲状腺 的自身抗体：长效甲状腺球蛋白（LATS）； 和甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），都能抑 制TSH，于TSH受体结合，加强分泌T3 T4。2. 继发性甲亢：在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢

6、，年龄在40岁以上；腺体呈结节状，两侧不对称；无突眼；易发生心肌损害； 血中LATS不高，可能是结节本身自主分泌紊乱所至，产生大量T3、T4。3. 高功能性腺瘤：腺体内单个自主性高功能结节;结节周围的腺体呈萎缩性改变；无突眼，除BMR高以外无特殊； 病因为结节自主分泌紊乱所至。二甲亢的诊断 临床表现：全身高代谢症状：急躁、失眠、多汗、食欲亢进而消瘦、脉快、脉压增大、内分泌紊乱，脉率增快和脉压最重要，是判断病情程度和治疗效果的重要指标。 2. 甲亢体征：甲状腺弥漫性肿大；甲亢眼症：Graefes 征：上睑挛缩Stellwages征：突眼少瞬突眼Moebius征：眼球聚合Joffray征：额纹消失

7、3. 特殊检查:(1) BMR升高： 应在完全安静、空腹时进行，正常10。2030为轻度甲亢；3060中度甲亢；60以上为重度甲亢。 计算公式： BMR（脉率脉压）111。(2) 131I测定： 正常甲状腺在24h 以内摄取碘为人体总量的3040；如果在2小时25；或在24小时50，且131I高峰提前（6小时吸碘率大于24小时吸碘率50），表示有甲亢。 (3) 血清T3和T4含量的测定： 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。三、外科治疗 常用而有效的方法, 9095痊愈；45复发；缺点有一定的并发症；手术死亡率低于1。甲亢手术

8、指征： 继发性甲亢，高功能性腺瘤 ； 中度以上原发性甲亢； 压迫症状；胸骨后甲状腺肿； 药物及131I治疗失败的。 甲亢手术禁忌症： 青少年 ； 轻度； 老年人或有严重器质性病变 (甲亢心除外)。 术前准备：1.一般准备 ：（1）病人思想工作; （2）镇静剂; （3）心率快用心得安; 心衰用洋地黄。2.术前检查： 除全面的体格检查和必要的化验检查外， 应包括：（1）颈部透视或摄片; （2）详细检查心脏; （3）喉镜检查； （4）测定基础代谢率； （5）钙、磷测定。3.药物准备： （1）单纯用 碘剂； （2） 抗甲状腺药物+碘剂； （3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔+碘剂。 术前准备注意的问题 甲亢

9、症状控制得到手术条件：情绪稳定、睡眠良好，体重增加，P90次/分以下，基础代谢率3.0mmol/L，血中血磷值0.650.97mmol/L，碱性磷酸酶增高和24小时尿钙排出量增加。B超及CT检查也有帮助。治 疗应手术治疗。若是甲状旁腺腺瘤，只要切除即达到目的。如是癌肿则连同同侧甲状腺一并切除。若是增生，需切除3个半的甲状旁腺。颈部肿块一、颈部肿物的鉴别诊断 颈部肿块可以是颈部或非颈部疾病的共有表现，其中恶性肿瘤、甲状腺疾病及炎症、先天性疾病和良性肿瘤分别占颈部肿块的1/3。 非甲状腺肿块多于甲状腺肿块；非甲状腺肿块中肿瘤又占多数；肿瘤中转移性肿瘤多于原发性。引起颈部肿块常见疾病有以下几种：1.

10、肿瘤（1）原发性肿瘤：良性的有甲状腺腺瘤、 舌下囊肿和血管瘤。恶性肿瘤有甲状腺癌、恶性淋巴瘤、涎腺癌。（2）转移性肿瘤：原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳腺、胃肠道等处。2.炎症 急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎腺炎、软组织化脓性感染等。3.先天性畸形 甲状腺舌骨囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颌下皮样囊肿等。诊 断 颈部肿块较容易发现，但要明确其性质和寻找原发病灶常非易事，着重于部位、病史、临床表现和必要的辅助检查，并进行综合分析才能作出正确诊断。1.病史 了解肿物出现时间、生长速度、局部和全身症状。比如儿童期出现并生长慢之肿物，考虑为畸形。肿物仅有数天伴有红肿热痛和全身

11、发热不适者，考虑为炎症。无痛性肿物，进行性增长考虑为肿瘤。2.体格检查 局部检查： 恶性肿瘤生长较快、肿块质硬、活动性差、不光滑。 良性肿瘤表面光滑、活动度好、生长较慢 。 炎症性肿物有红肿热痛的表现，如有波动感则形成脓肿。 颈动脉瘤肿块表现为扩张性搏动并有震颤。 甲状腺肿块可随吞咽上、下活动。 甲状腺舌管囊肿位于颈部正中，随舌的伸缩而上、下活动。辅助检查： 细针穿刺吸取组织作细胞学检查，但搏动性肿物应禁忌，以免出现难于控制的大出血。 B超或CT检查能较全面了解肿物性质、大小及与邻近组织关系。 胸部X线检查，可排除与颈部肿物相关的胸部疾病。 X线胃肠道钡造影，可排除与颈部肿物相关的胃肠道疾病。

12、 颈动脉造影有助于颈动脉瘤的诊断。二、 常见的颈部肿块1.慢性淋巴结炎 很常见，多继发于头、颈、颜面及口腔的感染灶。肿大淋巴结多位于颌下、颈下或颈侧区域，有轻压痛，中等硬度，表面光滑，活动度好，一般无全身症状。 如能找到原发病灶，诊断并不困难，若未能找到原发灶，则要随诊，观其变化。 常须与颈淋巴结核、恶性淋巴瘤、颈部转移肿瘤鉴别，必要时可作肿大淋巴结的病理活检。 慢性淋巴结炎本身不需治疗，重点是治疗原发炎症灶。2.颈部转移性肿瘤 其发病率仅次于淋巴结炎和甲状腺疾病。 原发癌灶绝大多数在头颈部，以鼻咽癌、甲状腺癌最多。 锁骨上窝转移性肿瘤的原发灶多在肺、纵膈、乳腺、胃肠道。 临床表现为颈侧区及锁

13、骨上窝出现质坚硬的肿块，初起无痛、单发、以后变成多个，并相互融合、表面光滑。 因侵犯邻近组织常不可移动，后期出现坏死和破溃。3.恶性淋巴瘤 (含霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤） 起源于淋巴组织恶性增生的实体瘤。 多见于男性青壮年。 初起于一组淋巴结或淋巴以外的某一器官，后继累及其他淋巴结或另一器官。 肿大的淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区，散在、稍硬、无压痛、尚活动，逐渐相互融合成团，增长很快，并出现腋窝、腹股沟淋巴结肿大和肝脾肿大。 伴有不规则高热。 外周血像检查能提示本病，确诊取决于淋巴结病理活检。三、甲状舌管囊肿 是与甲状腺发育有关的先天性畸形。 多见于15岁以下儿童。在颈前区中线舌骨下方

14、有一直径12cm的圆形肿块，表面光滑、边界清、囊性感、无压痛，可随吞咽、伸舌和缩舌上、下活动。 肿物可长期处于静止状态而无任何症状。若出现感染，囊肿区有红、肿、热、痛及全身感染症状。 感染性囊肿破溃后，便形成经久不愈的瘘管。甲状腺结节的鉴别诊断和治疗原则以甲状腺结节为主要表现的疾病包括甲状腺的退行性变、自身免疫性疾病、炎症及肿瘤。如何区分良、恶性是诊治的关键。鉴别诊断方法1.病史 儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性。发生于年轻男性的单发结节，恶性的可能很大。 突然发生的结节，增长迅速，恶性的可能性大，但乳头状囊性腺瘤囊内出血时，也会迅速增大，且局部会有痛感，多于剧烈咳嗽或用力运动时出现，可资鉴别。2.体检 孤立单发结节较多发结节恶性机会大，良性瘤触诊表面光滑、质地软、吞咽时活动度大，恶性者则与之相反，并且多伴有颈淋巴结肿大。3.核素扫描 应用131I扫描，将结节的放射性密度和周围正常甲状腺组织的放射性密度进行比较，以了解甲状腺结节功能活动情况，确定结节类型。热结节：即结节中放射性摄取密度增高，可能为高功能腺瘤或结节性甲状腺肿，但有2的热结节为恶性病变。温结节：与正常密度相等，可见于甲状腺腺瘤。冷结节：无核素分布的结节为冷结节，其中10或15为恶性结节，其边缘一般较模糊。结节性甲状腺肿囊性变等也表现为冷结节，但其边缘清晰。凉结节：密度较正常减弱，此为冷结节上覆盖着正常甲状腺组