外科学教学课件：肠疾病

1、肠疾病一 肠炎性疾病(自学）1 肠结核2 伤寒肠穿孔3 阿米巴病肠穿孔4 非特异性炎性肠疾病 （1）Crohn病 （2）溃疡性结肠炎5 急性出血坏死性肠炎二 肠肿瘤 1 小肠肿瘤（自学） 2 结肠癌*三 肠系膜血管缺血性疾病（自学）四 短肠综合征（自学）五 肠息肉及肠息肉病 *六 肠梗阻 *解剖生理小肠 十二指肠、空肠、回肠、全长35M结肠 升结肠横结肠降结肠乙状结肠全长1.5M直肠 12-15 cm肛管 3 cm小肠功能 1.分泌消化液消化食物；2.吸收结肠功能 吸收水分储存和转运粪便直肠肛管 吸收水分和排便肠炎性疾病肠结核 多继发于肺结核，好发部位为回肠末端和回盲部。在病理形态上表现为溃疡

2、型和增生型两类，也可两种病变并存。临床表现 除可有结核病的全身症状外，主要为慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻与便秘常交替出现。增生型肠结核常表现为低位部分肠梗阻症状，体检常可于右下腹扪到固定的肿块并有轻度的压痛。诊断 根据以上临床表现，主要依靠X线钡餐或钡剂灌肠检查，经内镜活组织检查有助确定诊断。 外科手术治疗的适应证并发肠梗阻；急性肠穿孔；慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘；不能控制的肠道大出血。伤寒肠穿孔 伤寒病并发肠穿孔是其严重的并发症,死亡率高达10%30%病因与病理伤寒病系沙门菌属伤寒杆菌引起的病变集中在小肠下段的淋巴集结中,引起肠粘膜坏死、脱落、形成溃疡、并发肠出血、穿孔。多发于病程的

3、第23周肠穿孔发生在距回盲部23cm以内的末段回肠占80%，多为单发性，亦有多发性肠穿孔，约占10%20%临床表现 突发右下腹剧痛，很快扩散至全腹，腹胀明显，明显腹膜刺激征、肠鸣音消失。X线腹平片表现气腹。体温初降后升，脉搏增快、白血球升高等与原伤寒病临床症状不同。治疗及时手术修补穿孔腹腔引流术后抗感染、支持治疗克隆病（Crohns disease） 可累及胃肠道的任何部分，最多见于回肠末端，病变可局限于肠管的一处或多处，呈节段性分布。而溃疡型结肠炎最常累及直肠和乙状结肠，也可侵犯全部结肠甚至波及末端回肠。 Crohns病外科手术适应证为 肠梗阻，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、肠内瘘或腹壁肠瘘，长

4、期出血，以及诊断上难以排除癌肿、结核者。肠梗阻Intestinal Obstruction一、概述：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。二、分类* （一）按病因分类：1 机械性肠梗阻 2 动力性肠梗阻 3 血运性肠梗阻 机械性肠梗阻1 肠壁病变（1） 先天性：肠管重复畸形；美克尔憩室；囊肿（2）炎症性：肠结核；克隆氏病（3）新生物：原发性肿瘤；转移性肿瘤；Peutz-Jeghers 综合征（4）创伤性：血肿；缺血性狭窄（5）其他： 肠套叠；放射性肠炎；子宫内膜异位。2 肠壁外病变（1） 粘连： 手术后； 先天性； 炎症后（2） 疝： 腹壁疝； 腹内疝（3） 先天性： 环状胰腺； 腹

5、膜包裹（4） 肿瘤： 肠外肿瘤； 肠系膜肿瘤（5） 炎症： 腹腔内脓肿； 腹腔异物（6） 其他： 肠系膜上动脉综合征；3 肠腔内梗阻（1） 胆结石（2） 粪石（3） 毛发团（4） 异物（5 ）肠减压管气囊（6） 寄生虫（7） 腔内憩室动力性肠梗阻1 麻痹性：（1）腹腔手术后； （2）腹部创伤； （3）急性弥漫性腹膜炎 （4）腹膜后血肿或感染2 痉挛性：（1）急性肠炎； （2）肠道功能紊乱； （3）慢性铅中毒血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管发生血运障碍（二）按肠壁有无血运障碍1 单纯性肠梗阻： 只有肠内容物通过受阻，无肠管血 运 障碍。 2 绞窄性肠梗阻 梗阻伴有肠管血运障碍，例如：

6、肠系 膜血管栓塞（三）按梗阻部位 1 高位梗阻：空肠及近段回肠 2 低位梗阻：结肠及远段回肠（四）按梗阻程度 1 不完全性肠梗阻 2 完全性肠梗阻 （五）按病程缓急 1 急性肠梗阻 2 慢性肠梗阻（六）闭袢性肠梗阻 ： 倘若一段肠拌两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻：如肠扭转、结肠肿瘤等。结肠肿瘤引起肠梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致闭袢性肠梗阻。三、病理和病理生理1 病理改变： （1）梗阻近端扩张，远端瘪陷， 交界处为梗阻所在，手术中寻找梗阻部位至为重要标志。 （2）肠壁充血水肿，肥厚，呈暗红色。 （3）静脉回流受阻，毛细血管通透 性 增强， 炎性渗出进入肠腔和腹腔。 （4）动脉血运受阻，肠壁

7、紫黑色，缺血坏死，穿孔。2 病理生理改变 （1）体液丧失：消化液6-8 L/24h 唾液 1200 ml 胃液 2000ml 胰液 1200ml 胆汁700ml 十二指肠液 50ml 小肠液 2000ml 大肠液60ml 由体液丧失引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡是肠梗阻重要的病理生理改变。 不能进食，频吐 消化液潴留于肠腔 肠壁水肿，血浆渗出 肠绞窄，丢失血液（2）感染和中毒 梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多， 产生毒素，肠壁通透性增高后进入 腹腔，引起腹膜炎，中毒症状（3）休克：混合性休克 低血容量性 感染性（4）呼吸循环功能障碍四 、临床表现* 痛 吐 胀 闭 为肠梗阻的共性 1 腹痛：阵发性

8、绞痛，伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动。警惕：如果腹痛的间歇期不断缩短，以至成为剧烈的持续性腹痛，可能是绞窄性肠梗阻的表现。 2 呕吐： 高位 呕吐早，频，胃及十二指肠内容物。 低位 呕吐晚，少，粪样液。 麻痹性肠梗阻：呕吐多呈溢出性。 若呕吐液呈血性或棕褐色，警惕绞窄。3 腹胀： 程度与梗阻部位有关 高位-不明显，但有时可见胃型。 低位-显著，遍及全腹 闭袢性-腹胀不对称4 停止自肛门排气排便完全性肠梗阻注意：梗阻早期，高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内尚残存的粪便和气体，仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否定肠梗阻的存在。 注意：绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性粘液

9、样粪便。 五、体格检查及辅助检查（一）一般情况：单纯性肠梗阻早期：病人全身情况无明显改变。 梗阻晚期或绞窄性肠梗阻：可表现缺水征，唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显。中毒和休克征象，脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等。（二）腹部体征：视-机械性肠梗阻：常可见肠型和蠕动波。 肠扭转：腹胀多不对称。 麻痹性肠梗阻：腹胀均匀。触-单纯性肠梗阻：肠管膨胀，可有轻度压痛，但 无腹膜刺激征。 绞窄性肠梗阻：有固定压痛和腹膜刺激征。压痛的包块，常为受绞窄的肠袢。 蛔虫性肠梗阻：常在腹中部触及条索状团块。 叩-绞窄性肠梗阻：腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。 听-机械性肠梗阻：肠鸣音亢进，

10、有气过水声或金属音。麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失。（三）肛诊：低位梗阻，不可忽视。如触及肿块，可能为直肠肿瘤；肠套叠的套头；或低位肠腔外肿瘤。 （四）实验室检查：单纯性肠梗阻：早期，变化不明显。随着病情发展，血红蛋白值及血细胞比容可因缺水、血液浓缩而升高。尿比重也增高。 绞窄性肠梗：白细胞计数和中性粒细胞明显增加。查血气分析和血清Na、K、CI 尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况。 呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。（五）放射线检查：1 透视： 2 立位腹平片：一般在肠梗阻发生46小时，立位或侧卧位透视或拍片，可见多数液气平面及胀气肠袢

11、。 3 钡灌肠：当怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时。六、诊断*（一）是否是肠梗阻 根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进，X线检查等，一般可作出诊断。（二）是机械性还是动力性机械性肠梗阻：具有上述典型临床表现。早期腹胀可不显著。胀气限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。 麻痹性肠梗阻：无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反为肠蠕动减弱或消失 腹胀显著，X线检查可显示大、小肠全部充气扩张。（三）是单纯性还是绞窄性：重要7条 (1)腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重 之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。

12、有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。 (2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。 (3)有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。 (4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。 (5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。 (6)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。 (7)腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。（四）是高位还是低位高位小肠梗阻的特点：呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。 低位小肠梗阻的特点：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物。 X线检查 扩

13、张的肠拌在腹中部，呈“阶梯状”排列，而结肠内无积气。 结肠梗阻：结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气可不明显。（五）是完全性还是不完全性完全性梗阻：呕吐频繁，如为低位梗阻腹胀明显，完全停止排便排气。X线腹部检查见梗阻以上肠袢明显充气和扩张，梗阻以下结肠内元气体。 不完全梗阻：呕吐与腹胀都较轻或无呕吐，X线所见肠拌充气扩张都不明显，而结肠内仍有气体存在。间断排便排气（六）是什么原因引起梗阻粘连性肠梗阻：最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。 嵌顿性或绞窄性腹外疝：是常见的肠梗阻原因。结肠梗阻：多系肿瘤所致。

14、新生婴儿：肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见。儿童，常发生蛔虫团所致的肠梗阻。老年人，则以肿瘤及粪块堵塞为常见。 七、治疗*（一）原则：矫正由肠梗阻引起的全身 生理紊乱，解除梗阻。（二）基础疗法：手术及非手术均需应用 1 胃肠减压： （1）改善腹胀，减轻症状； （2）减少细菌及毒素的吸收； （3）改善肠壁血运； （4）观察胃液判断病情；2 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 根据临床表现及血气分析结果补液 绞窄性肠梗阻-输血浆或全血3 防治感染和中毒：应用抗肠道细菌，包括抗厌氧菌的抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。单纯性可不应用抗菌素4 镇静、解痉5 禁忌应用止痛

15、剂（三）解除梗阻 1 非手术疗法： 指征：适于不完全性肠梗阻 （1）豆油疗法； （2）中药疗法； （3）腹部理疗； （4）颠簸疗法； （5）灌肠疗法； （6）针灸疗法； 2 手术治疗 指征：绞窄性肠梗阻 肿瘤梗阻 肠道先天畸形 非手术治疗无效 （1）单纯解除梗阻的手术： 粘连松解 异物取出 肠扭转复位（2）肠切除吻合术 如何判断肠管有无活力？ 可疑情况下如何处理？ （3）短路手术 指征：肿瘤所致梗阻，浸润固定； 肠粘连成团块，分离困难； 且无肠管坏死 （4）肠造口或肠外置术 指征：周身状态差，手术不耐受 肠管病变不宜吻合粘连性肠梗阻一、概述二、病因 先天性-发育异常；胎粪性腹膜炎 后天性-腹腔

16、手术；炎症；异物； 血肿；创伤；三、病理 肠粘连不一定都引起梗阻，若与腹壁或肠间成锐角粘连或粘连带压迫肠管加之肠道功能紊乱方形成梗阻四、临床表现及诊断 *如何区分广泛粘连梗阻与局部束带梗阻？ 四、治疗 视粘连情况而定，避免过分保守及盲目手术， 以保守为主，手术治疗时只分离引起梗阻的粘连 五、预防 粘连因素主要是医源性 血肿 肠管浆膜损伤 异物 腹膜损伤 引流管 感染 术后活动 防粘连物 蛔虫性肠梗阻 多见于儿童，有蛔虫病史，多为单纯性不全性肠梗阻腹胀不明显，无肌紧张，可触及肠道内虫体。 治疗多为非手术为主，手术主要切开取虫，注意不要污染腹腔。肠扭转一、概述 1 沿系膜长轴旋转； 2 顺时针方向多见； 3 闭袢性，绞窄性肠梗阻；二、小肠扭转特点* 1 青壮年饱食后剧烈活动； 2 突发持续性腹痛,阵发性加剧； 3 腰背部牵涉痛; 4 喜胸膝位或左侧卧位； 5 治疗 ：早期-复位 出现肠坏死-切除吻合三、乙状结肠扭转特点* 1 多见于男性老年人； 2 既往有便秘或便前腹痛史； 3 腹胀明显于呕吐 4 低压灌肠入液量低于500ml； 5 立位腹平片显示两个液气平面； 6 马蹄状双腔充气肠袢 7 钡灌肠显示鸟喙状改变 8 治疗：非手术疗法-肛管减压 无肠坏死-复位固