口腔颌面医学影像诊断学课件：第五章 牙及牙周组织病变x线诊断

1、第五章 牙及牙周组织病变x线诊断 第一节、龋病一、定义：龋病是牙齿硬组织脱钙和有机物分解，从而造成牙体硬组织缺损的一种疾病。龋齿分布极广，任何地区、年龄、性别的人都可患病。因此是常见病、多发病。组织病理上分为釉质龋、牙本质龋和牙骨质龋。我国大多数地区龋病发病率都在50%以上，尤其沿海大城市发病率更高。二、临床表现： 龋病好发于牙齿牙合面的窝沟、邻接面、牙颈部和牙根部，也可发生于牙齿的唇面或舌面。根据龋坏程度，分为浅龋、中龋、深龋。深龋破坏范围广者可形成残冠或残根。以龋坏进展速度，有急性龋、慢性龋、静止龋之分。继发龋是原发龋经治疗后，在充填物或嵌体等修复物下继发者。浅龋只累及牙釉质或牙骨质，患者

2、无自觉症状。釉质表面疏松粗糙，呈黑褐色斑或白垩斑。中龋是龋病进展至牙本质浅层，又称牙本质浅龋。在牙齿上已形成较深的龋洞，但洞底距牙髓较远，患者一般无自觉症状。但有时对冷、热、酸、甜等刺激敏感，刺激去除后症状消失。深龋是龋病已发展至牙本质深层，形成很深的龋洞，接近牙髓腔或与髓腔穿通。尚未穿髓的患牙，对冷、热、酸、甜等刺激感到明显的疼痛。食物嵌入洞内因压力而产生较严重的疼痛。如龋坏进展缓慢，有继发性牙本质形成，也可无自觉症状。如龋坏已穿通髓腔，可引起牙髓发炎，有剧烈疼痛或牙龈肿胀。龋坏使牙冠破损广泛，即形成残根，此时牙髓大多坏死，常伴有根尖慢性炎症。三、x线表现 龋病在X线片上表现为破坏区密度减低

3、，形状多为口小底大，龋洞底常呈圆弧形，龋洞中心密度最低，其边缘密度逐渐增高。Caries Progression1、浅龋：只累及牙釉质或牙骨质，X线征象不十分明显，特别是发生于牙的牙合面窝洞者，一般不需要作X线检查。有时为确定邻面和牙颈部是否有龋坏，用牙合翼片检查，以使早期发现。发生于牙颈部的龋坏，应于正常牙颈部三角形密度减低区 鉴别，因牙颈缩窄处无牙釉质和牙骨质覆盖，故X线片常呈现出小区域的三角形低密度透明影，其边缘清楚。相邻多数牙的颈部皆有类似的影像。而龋则呈底为圆弧形的凹陷缺损区，边缘不太光滑。读片时应仔细观察加以区别，邻面浅龋特别要求照片质量高，否则如因投照时中心射线方向不正确，与牙间

4、隙不平行，因此相邻牙的邻面相互重叠，可将龋坏掩盖而显示不清，用牙合翼片检查可避免此不足。2、中龋：（牙本质浅龋）龋病已由牙釉质或牙骨质破坏进展至牙本质浅层，X线可显示较明显的龋洞，有的洞口釉质缺损较大，呈口小底大倒凹状的窝洞。龋洞底壁与髓腔之间尚有薄层深部牙本质和修复性牙本质形成，故龋洞底的边界清楚，尤其时慢性龋。牙合面中龋，往往也不需作X线照片，应以牙合翼片为最佳选择。3、深龋（牙本质深龋）龋病发展至牙本质深层接近牙髓腔，甚至穿通牙髓，严重者可成残冠或残根，往往需作X线检查，以诊断龋坏的程度是否伴有根尖周炎症。深龋X线征象明显，常可见到较大较深的龋洞，龋洞底与髓腔邻近，同时有髓腔底角度低，髓

5、变小。如果龋洞底与髓腔之间有清晰的一薄层致密的牙本质和继发牙本质影像，髓腔壁界限清楚则尚未穿髓。如果显示龋坏与髓腔或髓角处相融合则说明已穿髓。但在临床实际经验中，单从X线片上确定龋坏的深度及是否穿髓，有时不十分可靠，必须同时结合临床症状和检查确定。因为在判断是否穿髓与龋病发生的部位有密切关系。如发生于颊或舌面龋，X线表现龋洞似与髓腔穿通，而临床检查可能仅是中龋。再者，由于重叠关系，可误将未穿髓者显示为穿髓，反之，也可因穿髓处被颊或舌侧尚存在的正常牙齿硬组织所掩盖而显示不清。特别是当照片质量不满意时，更易发生误诊。此种情况更要配合临床症状和检查最后确诊，才更为可靠。SCRSCRSCRSCRSCR

6、SCRSCRSCR4、继发龋：是指龋病治疗的再发。必须经x线检查确诊。在金属充填物或嵌体下，可显示牙齿硬组织有破坏，形成密度减低的不规则窄缝。金属充填物的下面边缘，与牙齿组织不密合。但要注意排除牙合面金属充填物或嵌体下曾有密度低的垫底材料。归纳如下： x线检查对龋病的诊断的重要意义：（1）可以早期发现邻面或牙颈部龋病，此部位龋病临床检查有时不易发现。尤其是牙邻面接触较深时，探针常不能探入，而x线片则能清晰显示邻面有无龋病存在。但早期牙颈部龋病应与正常釉牙骨质界影像（牙颈部三角形密度减低区鉴别）区别。龋洞应具有一定的凹陷洞形，边界不很整齐锐利。而釉牙骨质界则呈小三角形的密度低影像，边缘清晰锐利，

7、且相邻多数牙的牙颈部均有相同的影像。（2）可以发现继发龋：在充填体的边缘或其下方洞底处发生新的龋病称继发龋的形成主要是因为洞壁和底的软化牙本质未除净或银汞合金调配不当。充填体产生较明显的收缩时，使充填体与洞壁间形成较大的缝隙或充填体折裂。在充填体边缘所发生的继发龋。临床检查容易发现，而位于充填体下方的继发龋，则要依靠x线片检查才能确诊。如有继发龋存在，在致密的充填体下方可有不规则的密度减低的影象。（3）可以检查龋洞底距髓腔的距离。有时为了检查颌面或邻面龋洞的深度、是否穿髓，以便确定治疗方案。第 二节 牙髓病 牙髓病是指牙髓组织疾病。包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性（牙髓纤维性变和牙髓钙变）、牙内

8、吸收和牙髓坏死。X线检查仅对牙髓钙变、牙内吸收有诊断价值。一、牙髓钙化性变 牙髓钙化系牙髓变性所致，牙齿随着年龄的增长。继发性牙本质也逐渐增多，髓腔越来越窄，根管变细。根尖孔也越来越小，引起牙髓组织血运不丰富，组织发生营养不良。牙髓组织纤维增多、细胞变性、牙髓活力降低。此时如受到缓和的外伤如磨耗、侵蚀、及咬合创伤等刺激都能加快牙髓变性。牙髓细胞变性后，钙盐沉积，形成微小的或大块的钙盐沉积物，叫做髓石。有的髓石游离于牙髓组织中，有的附着在髓腔壁，有的髓石数目较少，有的呈无数细砂状的髓石布满髓腔。临床表现：牙髓钙化性变可发生于前后牙。由于这种改变的发展过程很缓慢。一般不引起临床症状，常常是x线摄片

9、偶然发现。但也有极少数病人因髓石压迫神经，可出现剧烈疼痛，类似急性牙髓炎或三叉神经痛的症状，但无扳机点。X线表现：牙髓钙化有两种x线征象。 局限性表现为髓石。弥散性则表现为髓腔及根管钙化。 髓石多见于后牙髓腔内，呈钙化 、致密的圆形或椭圆形的小团影，有的小、有的较大，可充满整个髓腔，髓石系游离于髓腔内，也可一端附着于髓腔壁。前牙的髓石，可充满于髓腔及根管形成如针状，尽管髓石较大，但髓腔界限仍分辨，此点可与髓腔钙化区别。髓腔钙化，系牙髓弥散性钙化所致，前、后牙皆可发生。X线表现为正常髓腔及根管影像完全消失，轮廓不清楚，不能辨别出髓腔界限，有的则显示为髓腔变的极细小，部分根管钙化而影像不清。因髓室

10、和根管钙化闭塞不通，影响进行牙髓和根管治疗。Calcific DegenerationCalcific Degeneration二、牙内吸收 牙内吸收是由于牙髓受到外伤或慢性炎症等刺激后，牙髓组织发生肉芽组织，即牙髓变为炎性肉芽组织。这种肉芽性变的牙髓组织中，可产生破骨细胞引起从髓腔内部使牙本质吸收，多发生在受过创伤 的牙或作过活髓切断或再植牙等。临床表现：上前牙多见，后牙也可发生。一般无自觉症状，少数可出现类似牙髓炎的痛疼症状。当髓腔内牙本质吸收较多时，牙齿硬组织变薄，肉芽组织的颜色可透到牙表面，使牙体呈粉红色。内吸收严重者，易发生病理性牙折。X线表现：可见患牙的髓腔扩大，失去正常的轮廓，呈

11、圆形或卵圆形密度减低的投射影。发生于根管者，常见根管中段或整个根管呈不规则的增宽。髓腔壁或根管壁变薄、不光滑，往往伴有根尖吸收，可致牙齿折断。SCRSCRSCRSCR 第三节 根尖周病变 根尖周组织系指牙根尖及其周围组织。包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨。根尖周病即根尖周组织发生的病变。常需X线检查以确定病变的性质、程度、范围。一、根尖周炎 根尖周炎常常是由于牙髓感染、牙髓坏死、细菌及毒素皆可通过根尖孔，引起根尖周组织发炎。其次外伤及化学刺激也可引起。根尖周炎可表现为急性炎症和慢性炎症。（一）急性根尖周炎： 浆液期、化脓期1、急性浆液性根尖周炎其病理改变：主要是根尖部牙周膜充血、水肿。根尖周牙骨质和

12、牙槽骨无明显改变。临床表现为轻微钝痛，患牙伸长，叩痛明显。X线征象为根尖周骨质无破坏，有时仅见根尖周骨质弥散性疏松，根尖区牙周膜间隙略有增宽。2、急性化脓性根尖周炎又称急性牙槽脓肿病理：牙周膜渗出物增多，破坏了牙周膜纤维。白细胞坏死溶解，液化后形成脓液。最初脓液只局限于根尖附近的牙槽骨内，脓液扩散引起根尖周骨质破坏。临床表现：症状明显，有自发性、持续性、较剧烈的搏动性疼痛。患牙叩、触痛明显，还常伴有全身不适，体温升高等，多由急性浆液性炎症发展而来，也可由慢性根尖周炎急性发作而来。X线表现：在患牙根尖部有不规则小区域的骨质破坏密度减低的透射影，边界不整齐，但范围局限，即为根尖脓肿。如骨质破坏区弥

13、散，则有可能向骨膜下形成脓肿的趋势。（三）慢性根尖周炎： 慢性根尖周炎多无明显的自觉症状，有时在咀嚼时可感到牙疼痛。当身体抵抗力下降时，慢性根尖周炎又可发展为急性根尖周炎，故慢性根尖周炎常有反复疼痛、肿胀、甚至瘘管形成等表现。1、慢性根尖脓肿：即慢性化脓性尖周炎，又称慢性牙槽脓肿。病理：可由急性根尖周脓肿转化而来，当急性症状消失后，根尖部存留的脓液被周围的纤维组织所包围，但更多是由根尖肉芽肿的中央部分细胞坏死、液化形成的脓腔。临床表现：多无自觉症状，有的在患牙根尖部的牙龈表面有瘘口。因脓液容易引流，不易急性发作，多数是无瘘口，易转为急性脓肿。x线表现：在患牙根尖区有一边界清楚但不十分整齐锐利的

14、小团骨质破坏密度甚低的透射区。病变形状可规则，也可不规则，密度不均匀，愈近根尖端密度愈低，根尖区硬板消失。与急性根尖脓肿的区别，主要在于急性期骨质破坏弥散，慢性期骨质呈局限性破坏，故病变边界清楚，外围可见骨质增生。2、根尖肉芽肿： 可直接由牙髓慢性炎症或牙髓坏死后，感染扩散至根尖孔而引起。此外，也可由急性根尖化脓性炎症后，机体反应性增强，逐渐转为根尖肉芽肿。病理：它是一种局限于根尖部分的慢性肉芽组织，一般约绿豆大小，周界清楚，肉芽组织内为富有大量细胞肉芽组织，并有增生的纤维组织，在肉芽肿的外层，是由致密的结缔纤维组织所包绕，有如囊袋，与周围的骨组织界限清楚。纤维被膜等附着于牙根上，拔牙时可随牙

15、带出。临床表现：一般无自觉症状，但在咀嚼和叩诊时患牙有不适感，咬合无力，有时有牙伸长感，如牙髓坏死已分解，则牙齿变色。X线表现：多发生于病原牙根尖，也可发生于根侧，磨牙则可发生在根分叉处。在患牙的根尖有骨质破坏的透射区，形态较规则，呈圆形或椭圆形的密度减低区，一般范围较小，有的如绿豆或豌豆大小，其直径多不超过1cm,周界清晰，但无致密的骨壁线，周围骨质多无明显改变，偶可见稍有变致密。3、根尖囊肿：是有上皮衬里的囊肿，为颌面部牙源性囊肿中最多见者。由于慢性炎症的刺激，在根尖部形成病理性囊肿。病因病理： 囊肿：有完整的囊壁。囊壁由外层的纤维ct和内层的上皮衬里组成。囊腔内充满棕黄色透明囊液，并常有

16、含有胆固醇晶体。根尖肉芽肿：中心变性液化，渗透压作用。含上皮的肉芽组织：（同上）临床表现：早期多无自觉症状，病源牙，牙齿变色。大：局部粘膜隆起，颜色正常，呈乒乓球感，邻牙受压移位。X线表现：病源牙（如龋齿，发育畸形牙，外伤牙等），以根尖周为中心，圆形，椭圆形低密度影像，大小不一，边界清楚，致密白线缠绕，若继发感染，致密的骨壁线可以消失，若向周围扩散，周围骨阻力不一致，呈分叶状，引起邻牙受压移位，邻牙牙根吸收，呈斜面状吸收。鉴别诊断： 共同点：病源牙，密度减低影。 根尖周病变比较特点根尖肉芽肿根尖囊肿根尖脓肿大小成牙骨质细胞可再形成-继发牙骨质- 牙骨质仅沉积在感染边缘及正常牙周膜处-局部牙骨质

17、沉积。临床表现：可见于患龋病牙，咬合创伤牙，牙周病的牙。也可见于表面健康的牙，多无临床症状，有时因拔牙困难或其他原因X线片偶然发现。X线表现：牙根整个增粗或末端呈球形膨大。（拔牙时注意）四、牙骨质结构不良： 又称牙骨质瘤。但不属于真性肿瘤。病因不明，可能与咬牙合创伤有关。多数人认为是由牙骨质发生，但也有人认为来自根尖部的骨组织。临床表现：一般无自觉症状，多发生于20岁以上的女性患者。平均年龄在40岁左右，女性较男性多见，好发于下颌切牙的根尖周围，且常为多发性损害。病理和X线表现： 从病理改变的过程将其分为三期；X线表现分为三型：1、早期病变： 患牙根周骨质破坏。由纤维组织所代替。 X线：根尖周

18、有境界较清楚的骨质破坏的透射区，往往累及多个牙的根周。如单个病灶与慢性根尖周炎相似，但患牙活力存在。2、第二期病变： 患牙根尖增生的纤维组织中，有部分牙骨质或球形牙骨质小体生成，故X线表现为在骨质破坏区中心，可见有致密的点状或小片团状钙化影。Stage II 3、第三期病变：即钙化成熟期。 由球形牙骨质小体与增生的较大的骨质团块和似网状钙化的骨组织结合构成。X线表现：根尖区呈界限清楚，致密度较高的钙化团块影，其周缘有一薄层似线状的透射影，牙周膜间隙及骨硬板清楚。Stasge III鉴别诊断： 牙骨质结构不良：20岁以上女性，下颌切牙根尖多见，常累及多数牙根尖，病变体积小。 真性牙骨质瘤即良性牙

19、骨质母细胞瘤：25岁以下男性青年，以下颌双尖牙和磨牙的根周多见。常为单发。瘤体可长大形成致密而不均匀钙化团块影，并包绕牙根尖。 塑化治疗、根管治疗后远期X线观察 塑化治疗及根管治疗是治疗晚期牙髓炎及根尖周围炎的有效方法。但因塑化治疗后牙会变色，故主要用于后牙和老年人根管细小的前牙。塑化液易流失，所以对于根尖孔尚未形成的年轻恒牙不用；为避免塑化液刺激恒牙胚，乳牙也不使用。（一）塑化治疗是将为凝聚的塑料即塑化液，放入髓室，倒入根管内，将残存的牙髓及髓内的感染物质，坏死组织塑化，以消除感染，保存患牙。病理塑化后的早期，根尖处有轻度的炎症反应，即在牙周膜的血管周围有淋巴细胞浸润。塑化后3个月有的牙周膜

20、恢复正常，且牙骨质沉积于吸收的根面，牙槽骨也有新生。但也有的似根尖周肉芽肿样牙周膜增宽的变化。这种变化是因为牙周膜主纤维消失，变成水样变性的纤维结缔组织，其中有极轻微的炎症，仅在血管周围有少量淋巴细胞，无新骨形成，这表明根尖周修复功能障碍，但炎症已被控制。X线表现：在治疗后几个月开始定期拍摄X线片观察，根据北京医科大学口腔内科教研组的报告，治疗后6-10个月86.5%、3-4年97.6%原根尖周病变消失或缩小。根尖病变消失者牙槽骨硬板及牙周膜重新形成。治疗后6-13个月9.5%，3-4年1.5%X线片显示根尖周病变范围与治疗前无明显改变。治疗后6-13 个月3.9%，3-4年0.8%，治疗前无

21、根尖周病变，治疗后根尖周出现病变，或治疗前病变范围较小而治疗后明显扩大。这主要是塑化不全，残髓有炎症所致其中有的经重新塑化治疗后病变缩小，最后消失。也有个别病例，治疗后短期内见病变略有扩大，但并无临床症状，也未作任何处理，经4年后观察，病变自行消失。 由上可见，塑化治疗后根尖周病变可以修复，但修复较慢，愈合过程中，少数病例病变范围还可能有一时性的增大，但经过较长时间可以恢复。（二）、根管治疗： 根管治疗是拔除患牙全部牙髓或清除根管腐败感染的内容物，再经过机械处理及化学药物消毒后，用充填剂充填根管以治疗晚期牙髓炎及根尖周围炎的一种方法，此法既适合于牙根已经发育完全的牙，也适合于牙根尚未发育完全甚

22、至并有根尖周病变的牙。病理对于一个牙根已经发育完成根尖周有病变的恒牙，如根管充填完满，则感染被控制，其根尖周病变的炎症逐渐消失，病变处形成纤维结缔组织，这些纤维结缔组织在近牙骨质面分化出成牙骨质细胞沉积牙骨质，修复根面牙骨质的吸收部分；而在近牙槽骨面分化出成骨细胞，修复破坏区的骨组织，并形成新的骨硬板，介于牙骨质及骨硬板之间的纤维结缔组织，则适应功能而排列成束，而且恢复牙周膜的正常厚度，将牙根与牙槽骨连接起来。若根管充填不满，根尖周围组织液仍能渗透到未填满的间隙内，成为再感染的来源，导致治疗失败。 对于一个牙根尚未发育完成的牙，如畸形中央尖折断，引起牙髓感染乃至有根尖周病变，经过理想的充填后，

23、不但根尖周病变可以消失，并且部分病例牙根尚能继续发育完成。牙根继续发育取决于上皮根鞘的完整性没有遭到破坏。在炎症控制后，不仅病变消失，并且在上皮根鞘的诱导下，牙乳头分化出成牙本质细胞继续沉积牙本质，使牙根继续发育。但是由于炎症的程度不同，对于牙乳头及成牙本质细胞的破坏也不一致，因而并不是每例都能形成正常的牙根形态。有的新形成的牙根看不出根管的形态，有些仅是喇叭口缩小或根尖部被钙化封闭。Dyclewsk:发现，此类牙是以根尖闭锁的修复过程代替了牙根正常的继续发育，最终根尖结缔组织增殖并钙化，形成骨样牙本质。X线表现：根管治疗后数日、数年投照X线片观察，对于一个牙根已发育完成根尖周有病变的牙，根充

24、完满者，可观察到患牙根尖周骨质破坏完全被修复，牙周膜恢复至正常宽度，并可见牙槽骨骨硬板影像。根充时超填在病变区的氧化锌糊剂被吸收相当缓慢，有时病变区已被骨性修复，但根尖周的骨组织中仍可见密度增高的氧化锌糊剂影像残留。少数病例可见显示根尖部牙周膜呈半月形增厚影，但骨硬板影像清晰可见，临床无任何自觉症状，这也是正常愈合的一种形式。若根充不满，感染未能控制，则根尖周骨质破坏不缩小或见破坏范围扩大。应该尚未发育完成的牙根充后，经过定期拍摄X线片观察，据北医大俞兆珠报告（58颗牙随访时间1年以内7例，其余1-8年），77.6%病例可以看到牙根已经形成或在继续形成中，喇叭口缩小，根尖周围病变明显缩小或局限

25、或骨质破坏区完全被修复。我们还观察到破坏区完全修复者，牙周膜及其骨硬板影像清晰可见。所形成的根尖部分多稍有弯曲且根管影像未显示。少数病例根尖周病变缩小或消失，但根尖的形态无明显变化，根尖也未被钙化物封闭。 第四节 牙发育异常 牙齿发育障碍引起一系列异常：数目、萌出过程，组织结构异常。凡是影响牙胚发育过程的因素都影响牙齿发育异常。物理因素：外伤、压力、射线 化学因素：药物、中毒、病理代谢产物 微生物 ：细菌感染、梅毒、螺旋体感染 遗传因素：遗传倾向明显，占10% 遗传不明显-家族倾向一、牙体形态异常（一）畸形中央尖： 造釉器异常突起，上下颌4、5多见，尤下5多见。牙齿咬合面上，位于颊舌尖之间多出

26、的一个锥形尖。尖高，圆钝，结节状。尖细易磨断-牙髓暴露-感染。X线：中央窝高密度异常牙尖 中央尖磨损或破折后，中央尖变低平-髓腔暴露-根尖周病变，牙根发育不全-喇叭形上牙还是下牙? 有什么异常?畸形中央尖SCRSCRSCRSCR上牙还是下牙? 有什么异常?畸形中央尖上牙还是下牙?依据是什么? 有什么异常?畸形中央尖畸形中央尖SCRSCRSCR牙数目减少 一个正常牙与额外牙融合-数目不变，如上颌尖牙远中与额外牙融合牙冠融合-形态异常牙根融合-1、根管治疗、拔牙 2、牙齿排列拥挤X：完全融合：巨大的畸形牙 不完全融合：牙冠融合 牙根分开 牙本质相连. 牙冠分开 牙根融合 根管1或2个若牙本质不相连

27、仅凭牙骨质粘连在一起，叫结合牙Fusion（融合）FusionFusionFusionMACRODONTIA（过大牙）MACRODONTIAMACRODONTIAMACRODONTIAMACRODONTIAMicrodontia（过小牙）MicrodontiaMicrodontiaMicrodontia（四）牙根异常 数目异常，形态异常 根管治疗、拔牙时应注意X：过短、过长、额外根、多根牙融合等。恒磨牙多见尤第三磨牙。弯曲牙：牙根明显弯曲，上颌中切牙多见。颊舌间牙根由于投照的原因，可相互重叠，读片时应仔细观察牙周膜的影像，一般可见围绕牙根有双重牙周膜影像，据此可判定牙根数目。Dilacerat

28、ion（弯根牙）DilacerationDilaceration二、牙齿结构异常：（一）牙釉质发育不全： 只限于造釉器功能发生障碍。牙本质长不受累，可以累及整个乳牙列及恒牙列。X线片：可见多个或个别牙齿牙釉质变薄，牙冠部密度下降。严重者可致牙冠畸形，变小，牙面不完整。牙齿常呈严重磨耗状态。（二）乳光牙本质： 牙本质发育异常，而牙釉质基本正常。具有遗传性，又名遗传性乳光牙本质。X：牙冠重度磨耗，使牙冠变短小，牙间隙增大，髓室和根管由于牙本质的异常形成。以致部分或全部闭塞而显示不清。三、牙齿数目异常：（一）额外牙： 多于正常数目牙 两上一之间多见-正中牙 萌出、埋伏 第四磨牙在两上八远中。小锥形

29、可发生颌骨任何部位。意义： （1）使牙齿拥挤，排列紊乱，菌斑积聚-龋坏。 （2） 邻牙牙根吸收影响邻牙萌出。 （3）在额外牙基础上形成病变如囊肿。（二）先天缺牙 先天性无牙-无牙畸形。（外胚叶发育不全）个别牙先天缺失，原因不清。第三磨牙缺失与人类演化有关。第三磨牙缺失最常见，其次是第二前磨牙、再次上侧切牙经常伴有乳牙滞留。牙胚未形成或形成后未发育。无牙畸形：乳牙列、恒牙列、伴有毛发。皮脂腺等发育不全，毛发稀疏、细软，汗腺-无汗、怕热、皮肤干燥。X线：无牙胚存在、乳牙滞留，牙根有不同程度吸收。无牙畸形：多数牙缺失，余留牙多为畸形牙。颌骨低平，长度不变，高度变化。四、阻生牙： 凡因牙槽骨位置不够或

30、周围出存在阻力，牙齿不能萌出至正常位置者，皆称为阻生牙。下颌第三磨牙最常见。影像学表现：线检查的目的是为了确定或了解（）阻生牙的位置：是低位或高位阻生：部分或完全阻生：软组织内阻生或骨内阻生：（）阻生牙的方向：如前倾、水平、垂直、侧向或颊舌向阻生；（）阻生牙本身状况：如有无龋坏、龋坏程度及根尖有无炎症；（）阻生牙与邻牙的关系：邻牙是否与阻生牙位置紧密，是否有龋坏或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收；（）牙根数目及形态：牙根有无弯曲，根尖是否增生肥大，牙根牙根与颌骨有无粘连，牙根分叉的大小，牙根长短粗细；（）牙根与下牙槽神经管的距离和磨牙后间隙的大小等，有利于正确判断凿骨增隙的多少。额

31、外牙阻生大多需要拔除。线摄片以确定额外牙的数目和位置：（1）上颌前部切牙横断颌片，以确定阻生牙是位于唇侧或腭侧。（）下颌横断颌片可确定阻生牙是在唇颊侧或舌侧。 牙周炎（periodontitis)是菌斑微生物引起的牙周组织炎症性、破坏性疾病，其患病率随年龄增高，病变程度也随之增加。牙周炎常侵犯一组牙或全口牙的牙周组织，以磨牙区和下前牙发病最多。第五节 牙周炎牙周炎分类：1、慢性成人牙周炎（chronic adult periodontitis)2、青少年牙周炎（juvenile periodontitis)3、快速进展性牙周炎（rapidly progressive periodontitis

32、)4、青春前期牙周炎（prepuberty periodontitis)5、伴有全身疾病的牙周炎病理：菌斑感染引起的非特异性炎症，颌创伤加重牙周炎发展。影像学检查方法：1、根尖片：分角线投照法对测量牙槽骨吸收后骨缺失量不够准确，尤其是不宜辨别颊、舌侧牙槽骨高度，不利于治疗前与治疗后的对比观察。平行长焦距投照法显示牙槽骨吸收的情况优于分角线投照，但操作不够方便。2。牙合翼片：牙周病的早期，观察牙槽骨的骨吸收类型和程度较准确可靠。3、曲面体层片：观察整个上、下颌牙体及牙周组织的情况，了解牙槽骨吸收的类型和程度，且能对比观察，对于疾病的类型有辅助诊断意义。但细微结构显示较根尖片差，有时需加照个别牙的

33、根尖片。4、根尖片数字减影技术：70年代兴起，它是将所获得的X线信息输入到计算机，经数字化，各种减影处理及再成像等过程显示造影图象，去除无关的影像干扰，显示所需要的图象。影像学表现1、牙槽骨吸收，牙槽嵴顶及骨硬板模糊消失，牙槽嵴高度降低。牙周膜间隙增宽或狭窄，牙根可有吸收或牙骨质增生等改变。 牙槽骨内壁轻度吸收是牙周病最早期症状，可在根的一侧,或沿着全部根侧面牙周膜增宽，密度减低，称作“牙周膜增厚”即牙槽窝内壁吸收，牙骨质与牙槽窝之间的距离加宽，可伴有或不伴有牙槽突的吸收。牙周炎所引起的牙槽骨吸收有三种类型（1）牙槽骨水平型吸收：显示为一组牙齿或全口牙齿的各面牙槽嵴均匀一致地以水平方式向根端吸

34、收，造成牙槽嵴上部分缺失，多见于成人单纯性牙周炎。前牙区牙槽嵴顶由尖变平，后牙区由梯形变成凹陷，其边缘模糊粗糙呈虫蚀样。（2）牙槽骨垂直型吸收：显示为某一个牙齿的一侧或一面的牙槽骨呈不均匀的，以垂直方向向根端吸收，造成牙槽嵴单侧缺失，形成楔状吸收，角形、弧型吸收等。此型牙槽骨吸收多见于第一磨牙和前牙，尤以下颌第一磨牙和下前牙更为常见。吸收程度也较重，多由于咬颌创伤所致。如在牙周袋内插入牙胶尖则可显示袋的深度。（3）混合型牙槽骨吸收：既有牙槽骨水平型吸收，同时伴有垂直型吸收，可见于牙周炎的晚期。2、炎症性肉芽组织-牙齿根面不整3、牙周膜纤维性变，纤维组织骨化-牙根固连、正常牙周膜影象消失。乳牙多

35、见-萌出受影响-下沉牙（颌面明显低于邻牙）4、牙根折裂5、龈下牙石牙槽骨吸收的程度：分为轻、中、重。常以牙槽骨的高度与牙根长度的比例来表示：轻度：牙根长度1/3以内中度： 1/2重度： 1/2测定牙槽嵴高度，正常一般是以该牙邻面的釉牙骨质界为参考标准，但X线片上，则以牙颈缩窄处稍下1mm为标记。牙周病发展过程：活动期牙周病：特点是牙槽骨边缘毛糙不整，骨硬板模糊或消失，牙周膜影增宽，根尖吸收。静止期：特点是牙槽骨边缘整齐，甚至重新出现牙槽骨致密线条影象，骨硬板重新形成，根部牙骨质增生，牙周膜间隙变窄或消失。根骨质粘连-表明牙周病在愈合中。-。慢性成人牙周炎是临床上最常见的一种疾病，主要临床特征：

36、口内卫生差，大量龈上牙石，缘龈炎明显，牙龈红肿易出血，牙槽骨吸收变低，牙周袋的形成，重者牙周袋溢脓，牙龈萎缩，牙齿松动，牙周脓肿形成，龈下牙石 。 影像学表现：水平型牙槽骨吸收。吸收程度达到根1/3-1/2，牙槽骨顶的密质骨消失，前牙牙槽嵴变平，后牙呈凹陷状（由于硬板吸收满，松质骨吸收快）牙槽嵴边缘不光滑，上部纹理稀疏紊乱。骨硬板和牙周膜间隙改变不明显。二.青少年牙周炎 主要发生在青春期至25岁的年轻人，女性多于男性。早期菌斑及牙石很少，牙龈炎症轻微，但早期即出现牙齿松动，移位，伸长，邻牙之间形成间隙，切牙呈扇形排列，尤以上前牙，咬牙合紊乱，食物嵌塞，深的牙周袋形成，骨下袋，易继发感染，牙周溢

37、脓，伴有龈炎，牙石等使炎症加重，一般无明显的疼痛，由于深牙周袋的形成，牙龈退缩，牙根暴露-过敏症状。 影像学表现：局限型主要表现为切牙区和第一磨牙的牙周组织破坏，未受累的区域，牙槽骨改变不明显。牙槽骨吸收呈对称性改变，牙槽骨 吸收方式以垂直吸收为主 ，前牙区以斜形，角形，楔形吸收多见，吸收严重达根尖，显示为牙浮在软组织中。 弥散型：全口牙槽骨广泛吸收，骨小梁紊乱模糊，骨髓腔增大，牙周膜间隙增宽，骨硬板消失。 成人牙周炎 青少年牙周炎发病率 高 低年龄 中年以上 青少年女性发展情况 慢 快病因 局部刺激因素 不明牙槽骨 混合型吸收以垂直吸吸收情况 水平吸收为主 收为主牙周袋 骨上袋 骨下袋 鉴别

38、诊断（三）快速进展性牙周炎 病变弥散，影响大多数牙的牙周组织，有严重及快速的的牙槽骨破坏，少数患者可伴有全身症状。 X线检查可作为对照观察，了解骨破坏情况。如能在连续一段时间内观察，可见全口牙槽骨吸收破坏广泛，进展迅速，而第一磨牙和切牙区的牙槽骨吸收并不比其他处牙槽骨吸收严重。（四）青春前期牙周炎 是一种少见的发生于儿童的牙周炎，临床上表现为弥散性牙龈重度炎症，牙槽骨破坏速度很快，牙松动甚至脱落，除慢性成人牙周炎外，有的患者可见外周血的中性粒细胞和（或）单核细胞功能低下。 X线检查：发现牙槽骨呈不同程度的水平吸收。局限型只侵犯少数乳牙，部位不定，不伴有全身症状，骨破坏的速度比弥散型缓慢。（五）伴全身疾病的牙周炎 由于全身性疾病伴有或导致严重而迅速的牙周组织破坏，可归为此类。但严格地说，这组疾病并不属于一般所指地牙周炎地范畴。包括掌跖角化-牙周破坏综合征和糖尿病患者的牙周炎。前者X线检查见牙根细而尖，