外科护理学-休克课件

1、外科护理学-休克外科休克病人的护理第一节 概 述 定义 机体在各种有害因素侵袭下引起 的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程 。机体维持足够血液灌流的三大因素充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力 病理生理各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害组织血液灌注不足一、微循环变化 收缩期：心跳加快，心排出量 扩张期： 大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩 心排出量，心脑灌注不足，休克加重。 衰竭期：血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺氧缺能量

2、细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。 二、代谢变化无氧代谢代酸能量代谢障碍细胞代谢紊乱、受损分期休克代偿期 休克抑制期神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量失血量临床表现与诊断分期休克代偿期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮肤粘膜开始苍白发凉脉搏100次/分有力血压舒压高脉压缩小周围循环正常尿量正常失血量800ml(20%)临床表现与诊断分期休克代偿期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒压高脉压缩小收压90-7

3、0mmHg脉压小收压20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量800ml(1600ml (40%)临床表现与诊断处理原则： 尽早去除病因， 迅速恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍，增强心肌功能。1、一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血急救：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20。其他：注意保暖，尽量减少搬动。2、补充血容量快速3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩

4、张剂 酚妥拉明强心剂 西地兰6、改善微循环早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用第二节 低血容量性休克一、失血性休克定义 由于急性大量出血所引起的休克。出血量超过总血量的20%即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。处理原则 补充血容量和止血。第三节 感染性休克 Septic shock 临床表现 根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，分为冷休克和暖休克。冷休克暖休克心排出量周围血管阻力神志皮肤色泽温度CAP充盈时间脉搏脉压尿量常见致病菌冷休克暖休克心排出量低周围血管阻力高神志躁动淡漠或嗜睡皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷CAP

5、充盈时间延长脉搏细速脉压30mmHg尿量25ml/h常见致病菌较多见，G冷休克暖休克心排出量低高周围血管阻力高低神志躁动淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷淡红或潮红，温暖干燥CAP充盈时间延长12秒脉搏细速慢，有力脉压30mmHg尿量30ml/h常见致病菌较多见，G较少见,G+处理原则： 休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。 补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 血管活性药物的应用 皮质类固醇的应用外科护理学江西护理职业技术学院制作：李平第 四 节 护 理护 理 评 估一、健康史： 了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。 感染的诱因： 老年人

6、或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。分期休克代偿期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒压高脉压缩小收压90-70mmHg脉压小收压20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量800ml(1600ml (40%)二、身心状况： 1、临床表现二、身体状况： 表（临床表现） 通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程

7、度。 辅助检查：动脉血气分析、CVP（6-12cmH2O） 三、心理和社会支持状况护 理 诊 断 体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。体温过高：与细菌感染有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。 护理措施 ：补充血容量改善组织灌流增强心肌功能 保持呼吸道通畅 预防感染调节体温预防意外伤害 一、补充血容量： 恢复有效循环血量1 专人护理2 迅速建立静脉通

8、路：关键性措施3 合理补液先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全充分补液适当补液强心药、纠酸、舒张血管舒张血管*补液试验中心静脉压与补液的关系一、补充血容量： 恢复有效循环血量1 专人护理2 迅速建立静脉通路：关键性措施3 合理补液先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4 记录24h出入量以供参考5 密观病情变化，随时调整输液量及速度二 改善组织灌注：休克体位：头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血流。抗休克裤的应用血管活性药物的应用应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。血容量补足情况下方可使用扩血管药物。三、增强心肌功能四、保持呼吸道通畅鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动予翻身叩背、雾化等协助排痰间歇给氧必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机避免误吸、窒息五、预 防 感 染： 严格无菌操作 遵医嘱全身应用有效抗生素 协助病人