心电图特点及检查(小儿和胎儿)课件

1、小儿和胎儿心电图青岛大学医学院附属医院儿科李自普小儿心电图小心电图主要内容小儿心电图特征及其正常参考值 小儿心电图检查指征小儿心电图描记注意事项小儿心电图分析方法 小儿心电图的特点心率较快各间期及各波时限较短QRS波群振幅尤其是心前导联振幅较高心电轴右偏T波在新生儿期有一定变化 一、心 率 年龄愈小，心率愈快，心率与年龄增长呈反比。7天内的新生儿心率较慢，原因: 新陈代谢低、心脏副交感神经较交感神经完善。青春早期男女心率变化范围有一定差异，1214岁女孩平均心率较男孩快10次/分钟. 各年龄心率平均值（次/分钟） 年 龄平均值出生1天127.917天116.5730天146.013个月139.

2、536个月130.0612个月124.812岁119.2年 龄平均值23岁108.835岁100.857岁91.7710岁88.91012岁82.31214岁男(77.4)女(87.3)二、P波方向：、V6导联直立，aVR导联倒置，、aVF、V5导联多直立，、aVL导联变异较大，V3、V1导联多直立或双向。电压：不超过0.25mV，但新生儿可达0.210.25mV，原因：出生后右房占优势，肺动脉压较高。P波高耸：右房肥大，如ASD、TOF，PH，PS、TI；低血钾、甲亢、急性或缩窄性心包炎。P波减低：无重要临床意义，可见于甲低。 各年龄组P波时间平均值（s）年 龄平均值出生1天0.05517天

3、0.054730天0.05813个月0.06036个月0.060612个月0.06512岁0.063年 龄平均值23岁0.06635岁0.06557岁0.070710岁0.0691012岁0.0701214岁男(0.070)女(0.069) PR间期代表激动从窦房结通过心房、房室连结处、左右束支至心室开始除极的时间。PR间期缩短：房室交界性逸搏、早搏、预激症候群、干扰性房室脱节和交感神经张力增加。PR间期延长而P波不宽：AVB、型AVB、干扰性PR间期延长（多见于房早）、低血钾、洋地黄影响、CHD、心肌炎、风湿热、迷走神经敏感。心脏在胸腔的位置影响心电轴均值新生儿心脏呈垂悬型，电轴右偏。随年龄

4、增长，心脏多呈半垂位或中间型，电轴渐向左移。心脏呈横置型者电轴多左偏。右室肥厚者电轴右偏，左室肥厚者电轴左偏 RBBB电轴右偏，LBBB电轴左偏。QRS波时间随年龄增长而逐渐增宽，新生儿约0.06s，10岁以内最大值0.08s，10岁以上 0.10s，成人在0.060.10s之间。QRS时间延长：室内传导异常，多见于心室肥厚、束支传导阻滞、室性过早搏动、预激症候群等。四、QRS波- QRS波时间 四、QRS波- Q波婴幼儿期，特别是3m以内的婴儿，、aVF导联Q波出现率高，但随年龄增长减少；710岁时，、aVF导联Q波出现率稍增高。3m以内的婴儿，、aVL、V5、V6导联Q波出现率甚低，但随年

5、龄增长出现率增高。、aVL、 V5、V6导联Q波缺如：常见于室间隔纤维化、前间壁心梗、左室肥厚和不完全性LBBB，亦可见于健康小儿，其发生率4.8。、aVF导联： 3岁 0.6mV；416岁0.4mVV4V5 ：316岁可深达0.5mV 、aVF 导联Q/R：6m， q为R的60%120；以后多6m 1（成人：RaVR0.5mV ）左室肥厚： RS3.0mV，RR4.5mV，R、R、RaVL均2.0mV，RaVF2.5mV（成人：RS2.5mV，RaVL1.2mV，R aV2.0mV） 心前导联 右心前导联：R波随年龄增长而渐减低，S波随年龄增长而加深左心前导联：R波随年龄增长而增高，S波随年

6、龄增长而变浅右室肥厚：RV12.0m（成人RV11.0mV）左室肥厚：3岁 RV53.0mV，RV5SV14.0mV，3岁RV53.5mV、RV5+SV15.0mV成人：RV52.5mV，RV1SV54.0mV（男性）或3.5mV（女性）。右心前导联QRS波群变异正常小儿右心前导联QRS波群约40%60可出现粗钝、切迹或右束支传导阻滞样图形；但QRS波时间不增宽，年长儿粗钝多在R波下行肢及S波，婴幼儿多在R波上行肢。上行肢粗钝较下行肢少见，但更有意义。QRS下行肢与S波的图形常因体位、呼吸等影响而发生改变。ST段是心室肌处在全部激动并将开始复极时的状态。成人：ST段上升0.1mV，V1V3导联

7、可达0.3mV，ST段下降 0.05mV。小儿：ST段上升肢体导联 0.1mV，心前导联 0.2mV。正常小儿ST段下移都为J点下移，无水平下降，若出现ST段水平下降或斜行下降，多有重要临床意义。五、ST段六、T波出生7天内：、导联T波倒置、双相或平坦， aVR导联T波双向或平坦，V3R、V1 、V3 导联T波直立或双向，V5 、 V6导联波倒置或双向。出生7天后：V1V3 导联波倒置，V5 、 V6导联波直立，整个儿童期V3 导联波呈倒置或双向。 七、QT间期小儿QT间期除生后一周内有一过性延长外，均随年龄增长而延长，随心率增快而缩短。年龄与心率对QT间期的影响主要反映在QRS时间、ST段及

8、T波时间内。校正QT间期（QTc）：QTcQTR-R小儿QT间期延长：心肌炎、心肌病、心肌损害、心衰、束支传导阻滞，先天性QT间期延长、电解质紊乱（如酸中毒、低钾、低钙等） 、药物作用（如抗心律失常药、红霉素、抗真菌药、西沙必力、息斯敏等）。QT间期缩短：洋地黄作用、高钾、高钙、迷走神经兴奋、心动过速等。U波出现率：新生儿期最低，其后随年龄而增加；心率快，U波出现率低；心率慢，U波出现率高。U波增大：U波超过同一导联T波的1/2，多见于低钾、高钙、甲亢、窦缓、洋地黄作用、碳酸钡中毒、酒石酸锑钾等。U波倒置：常见于高钾、高血压病、心肌缺血、梅毒性主动脉关闭不全等。 小心电图主要内容小儿心电图特征

9、及其正常参考值 小儿心电图检查指征小儿心电图描记注意事项小儿心电图分析方法 小儿心电图检查指征心电图对各种心律失常和传导障碍的诊断具有肯定价值。心电图和心电监护已广泛应用于手术、麻醉、用药观察以及危重病人的监护等。心电图检查有一定的局限性：不能对一切心脏疾患均作出确切诊断，如双侧心室肥厚，心电图可因两侧电压相互抵消而表现为正常，或表现为一侧心室肥厚。心电图正常不能肯定患儿无心脏疾患，心电图异常不能确定患儿有心脏病。各种心律失常心肌、心包病变 心房、心室肥大 电解质、药物对心脏的影响某些疾病对心脏的影响小儿心电图检查指征手术、麻醉心搏骤停、原因不明的晕厥、抽搐 心脏位置异常 危重病人临终前小儿心

10、电图检查指征小心电图主要内容小儿心电图特征及其正常参考值 小儿心电图检查指征小儿心电图描记注意事项小儿心电图分析方法 小儿心电图描记注意事项详细了解心电图描记器：类型、特性等。伪差：不是由于心脏激动而产生于心电图上的改变。操作技术不细致所致客观情况：病人体质、病情或心电图机及导联线等。伪差可掩盖心电图本身的异常情况，使诊断发生困难，必要时重新描记。操作规程体位：仰卧位，保持安静，肌肉松弛，呼吸平稳。小婴儿哭闹不合作时，可事先服用镇静剂。描记时为了防止小儿乱动，可按住其肢体或放在母亲膝上，但要垫上厚毯子或用橡皮布或塑料布等隔开。电极板：其大小与小儿肢体相符合，小婴儿心前导联电极的直径1.01.5

11、cm。新生儿电极处理措施。 皮肤处理：生理盐水、酒精的纱布（或棉球）基线准直：记录纸要放正，不能歪斜。记录的偏斜可由于走纸歪斜、记录笔安装位置不正、各导联放大器特性不一致等所造成。抗干扰键：抗交流电干扰键（HUM）和抗肌电干扰键（EMG）可带来波形的高频成分失真，应避免使用；不得不用时，需在记录纸及报告上注明。 预热时间：晶体管2min，电子管 10min。走纸速度：25mm/s；改变走纸速度后，须标记。描迹线：不宜因描笔湿度过低使曲线过淡或边缘不规整，或因描笔温度过高使描迹过粗、边缘模糊。定标：必须要有定标，定标方波不要打在P-QRS-T波上，必须要在前一个T波终了，后一个P波开始之前。定标

12、脉冲宽度大于0.16s，振幅误差小于5。记录导联常规心电图：必须包括12导联，9导联记录为不合格。导联标记：机器自动标记者需校对。波形记录范围：不能超出记录纸，基线跳动不得超过0.5mV或超过记录纸范围。记录导联每导联记录长度无心律失常：记录3个或3个以上完整的P-QRS-T波。周期性心律失常：至少需连续记录3个或3个以上的完整周期。电脑自动分析每组导联采样时间至少需10s。非周期性心律失常：记录3个或3个以上完整的P-QRS-T波，延长记录、V1导联。记录导联特殊病例需加做非常导联。右室肥厚加做V3R、V4R右位心加做V3R、V4R、V5R、V6RQRS终末有明显迟缓粗钝，V1呈rS 、 S

13、波粗钝者需加做高23肋V1 导联记录导联特殊病例需加做非常导联。V3导联T波倒置而V5导联T波直立，要加作V4 导联对心律失常者，要取P波清晰的导联，如房早时作长导联，室早时作长V1导联胸前导联电极位置安放必须准确小心电图主要内容小儿心电图特征及其正常参考值 小儿心电图检查指征小儿心电图描记注意事项小儿心电图分析方法 一、阅图注意事项要紧密结合临床资料 许多心肌疾患，特别是早期阶段，心电图可正常。多种疾病可以引起同一种心电图改变 小儿早期右室占优势，V1的电压较高，不可随便诊断为右束支传导阻滞或右室肥厚；V5电压增高，在正常小儿仅能提示左室高电压。熟悉小儿心电图的正常变异：P波偏小常无意义，儿

14、童P波偏尖、aVF 导联P波低平或浅倒时，只要P直立、PaVR 倒置，并非异常。儿童心脏呈横位时导联易见Q波儿童心脏“顺钟向转位”时V1、V2易出现“QS”波。熟悉小儿心电图的正常变异：儿童易见ST段斜形轻度抬高，有J波者ST段易抬高自主神经功能紊乱者可出现ST段压低。体位、情绪、饮食等也常引起T波减低；儿童V1、V2 、V3 导联T波倒置。二、心电图分析内容与方法定性和定量： 定性是基础，先将各导联大致看一遍。定量是辅助，测量参数。从四个方面认真分析，包括心律、传导、房室肥大和心肌损伤。明确基本心律：是窦性或异位心律及其快慢、规整、长短，节律之间的关系等。异位心律：持续性？间歇性？反复发作性

15、？主动性的？被动性的？P波异常：P波电压与时间异常：P波增宽并有切迹，Ptf-V1异常：左房肥大。P波高尖，电压增高，P电轴右偏：右房肥大。电解质异常：低钾，P波增高，T波低平、倒置，U波增高，ST段降低；高钾，P波电压降低甚至P波消失，T波高耸，QRS波群增宽。P波异常：P波电压与时间异常：内分泌疾患：P波低平，T波低平、倒置时应排除甲低，而P波增高呈“肺型P波”，ST段下移，T波低平，出现窦速、早搏、房扑、房颤等心律失常时，应排除甲亢。 P波极性异常 P倒置：见于右位心、导联线反接和左房心律。P倒置：多见于正常心脏，如深吸气、横位心、迷走神经张力增高等。P波极性异常 双向性P波： P双向，

16、P波前半部分浅短而倒置，后半部分宽大而直立；或PV1双向，P波后半部分倒置，电压与时间乘积0.03mm.s，提示左房负荷增加。双向P波，深度加高度0.20mV，提示左房肥大。逆行P波：见于交界性心律、左房心律和冠状窦心律。PR间期改变 PR间期延长PR间期缩短：见于交界性心律、短PR综合征、WPW、干扰性房室脱节等。PR段偏移 当心房肥大特别是右房负荷增大，或交感神经兴奋时，心房复极波加大可延伸至PR段而使其下垂，并可延伸至J点使ST段下移，其特点为：P波高大，PR段下垂、ST段降低（J点型），下垂的PR段与ST段可连成一半圆形凹面向上的曲线。 QRS波群异常QRS电压增高右胸导联QRS电压增

17、高：右室肥大、RBBB、A型WPW、正常变异、右位心、进行性肌萎缩、假性肌肥大等。左胸导联QRS电压增高：左室高电压、左室肥大、LBBB、B型WPW。QRS时间增宽：室内束支传导阻滞、心室肥大、WPWQRS波畸形 右胸导联：rsR波形，见于完全或不完全RBBB、正常变异的“室上嵴型”、左前分支传导阻滞等 。左胸导联：有切迹的宽大R波见于LBBB、B型WPW、完全性AVB。QRS电轴偏移 左偏：左室肥大、LBBB、左前分支传导阻滞、假性电轴左偏、正常变异、B型WPW、高钾等。右偏：见于左后分支传导阻滞、右室肥大、RBBB、A型WPW、悬垂位心脏。ST段异常分析ST段抬高 急性心包炎、高钾、心脏外

18、伤、心脏电复律后、过早复极综合征等。ST段降低 心室肥大或束支传导阻滞时引起的继发性改变、预激综合征、急性心包炎、低钾、洋地黄作用等。 T波低平、倒置心脏病变：心包炎、心肌疾病、阿斯综合征、乳头肌功能紊乱等。心外病变：脑血管意外、急腹症、内分泌疾病等。正常变异或功能性T波改变：如单纯T波倒置、孤立性T波倒置、过度呼吸性T波异常、直立性T波异常等。药物作用与电解质改变 医疗措施引起的T波异常：起搏、冠造、低温等。 心律失常：对于小儿，重点要解决以下几个问题：主要心律是窦性的还是异位心律失常的基本类型P波与QRS波究竟有无关系提早出现的搏动：首先确定其性质和起源，早搏的定位、定性、分级；逸搏。心律

19、失常的临床意义 心电图诊断原则：必须全面结合临床，不作病因诊断，只作心律和图像诊断；非特异性改变不作特异性诊断。心电图诊断内容心律诊断：写明主导心律名称；如有心律失常，应写明其性质、部位、程度；有多种时按主次列出名称。图像诊断：写出异常波段和间期；心房可作左和（或）右房“肥大可能”或“肥大”诊断；心室可作左和（或）右心室“高电压”、“肥大可能”或“肥大”三级诊断。病因诊断：右位心需加做V3RV6R 导联才能作出诊断；电解质失衡应根据临床资料作出何种电解质过高或过低“待排”、“可能”或“符合”三级诊断；对药物引起的心电图改变，根据用药情况、临床表现、心电图变化的典型和严重程度，可作出何种药物作用

20、或中毒“待排”、“可能”及“符合”三级诊断。与以往心电图对比的变化。各种试验的结论胎儿心电图主要内容胎儿心电图描记方法 胎儿正常心电图 胎儿异常心电图 胎儿心电图描记方法1906年首先由Gremer将银电极置于孕妇腹壁及阴道获得。FECG波形小，易受电噪音及设备影响，应用受到一定限制。近年来胎儿心电图描记技术有了较大的进步。 FECG可早期发现胎儿宫内缺氧、窘迫、胎儿本身的疾病，如先心、心律失常、胎儿宫内发育迟缓等。胎儿心电图的描记方法分为直接法及间接法两种。一、胎儿心电图的直接描记法直接描记法是将心电图机的电极直接放在胎儿头皮或臀部记录胎儿心电图。描记的时间：在产程中破膜后至分娩前的短时间内

21、，又称为产时胎儿心电图。优点：不受母体心电干扰，图形较清晰，可清楚显示P波、QRS波及T波。缺点：描记的时间只是破膜后到娩出的短时间，操作有一定难度。应用：主要用于产时的胎儿监护，观察产时的胎儿心电活动，及时发现围产窒息、缺氧等。操作方法：用普通体表心电图机，灵敏度50mm/mV，时间常数3s，走纸速度50mm/s。于宫口开大3cm时记录，避开囟门及骨缝，安放普通头皮螺旋电极两个，分别置于矢状缝两侧，相距24cm，并分别将电极的头皮极导线接入心电图机。无关电极置于产妇大腿，用导联法记录。 二、胎儿心电图的间接描记法间接描记法又称经腹壁心电描记术，是将电极置于孕妇腹部体表描记FECG。缺点：易受

22、母体生物电及外界因素干扰，清晰度受影响。优点：对母儿皆无损害，操作简便，孕妇易接受。随着医学电子技术的发展，图形的清晰度提高，间接法的应用有较大的发展。目前国内使用的胎儿心电图机有FECG-B型和FECG-D型。检测对象：妊娠12周后方法心电图机安放 检测室内温度要适宜，以免局部皮肤大量出汗出现接触不良；冬季应尽可能温暖，以免局部肌肉紧张收缩的干扰。被检查者的床应与大地绝缘，胎儿心电图机要有良好的接地，既可保证安全，又能降低交流电干扰和其他电磁波干扰。孕妇准备 孕妇检查前应先排空尿液，在安静、温度适宜的环境中仰卧，且全身肌肉放松，以免将肌电波带进记录中。皮肤处理 75%酒精擦至皮肤发红为止。电

23、极安放 通常用三极法描记，其中两个电极置于孕妇腹壁，无关电极置于母体大腿。FECG-B型机：无关电极为黑色，放于被检查者下肢内侧，其余两个电极分别为红色及白色。横导联：白色电极贴于耻骨联合上方，红色电极贴于子宫左、右两侧。对角线导联：红、白两电极分别贴于子宫右上、左下方或左上、右下方。主要内容胎儿心电图描记方法 胎儿正常心电图 胎儿异常心电图 一、直接法描记的FECG 国外近30多年来有许多学者用直接法对正常FECG的时值及振幅进行了检测.国内熊庆等对102例产妇单胎头位正常分娩新生儿用直接法经头皮测产时的FECG各项指标 .国内102例正常胎儿心电图各时值（直接法）,单位：s 类 别正常胎儿

24、心电图时值 95%正常值范围RR间期0.4430.045 0.3550.531 P波时间0.0640.0090.0460.082 PR间期0.1070.011 0.0850.129 QRS时间0.0570.0100.0370.077 ST时间0.0680.0140.0410.095 T波时间0.1230.0240.0760.170 QT间期0.2490.0240.2020.296引自中华妇产科杂志 国内102例正常胎儿心电图各波振幅（直接法），单位为V类别中位数四分位数间距95%正常值范围P波18.80014.50040.5008.70076.500QRS176.000123.000303.3

25、3471.666625.000ST段3.8881.94415.0000.00034.500T段20.45411.75028.4101.250121.250引自中华妇产科杂志 国内102例正常胎儿心电图振幅比值（直接法） 类别中位数四分位数间距95%正常值范围P/QRS0.1220.0940.1560.0580.234ST/QRS0.0190.0100.0560.0000.125T/QRS0.1020.0780.1260.0280.203引自中华妇产科杂志 引自中华妇产科杂志 从国内学者用直接法测出的FECG各值可看出:正常FECG各波的时值较为稳定，呈正态分布，可作为诊断依据。各波振幅的正常值

26、相差很大，其原因是电极在胎头的位置及两电极间的距离可有较大的差异，诊断意义不大P波、T波与QRS波振幅的比值较稳定，可作为判断异常值的参考。 二 、间接法描记的FECG间接法描记FECG，电极放在孕妇腹部体表，可同时记录到孕妇和胎儿的心电图。孕妇的心电图心率慢，电压高；而胎儿心电图心率快，电压低。胎儿心电图：规则，时限大于或等于0.2s，电压大于或等于5V，与孕妇心电波形无关且持续15s以上的心电波形。国外学者用间接法测定了FECG的时值及各波振幅。国外正常胎儿心电图各时值（间接法）单位ms 作者 P-R P-Q QRS ST Q-T Q-Tc Lee(1974)10910 52737624F

27、igueroa -Longo(1966) 104 65 248Kendall(1964) 2050 1030Sureall(1960) 3452200276Kaplan(1958) 3452206276Southern(1957) 60 2040 90 Vara(1951) 5070 2030引自国外医学妇产科分册 正常胎儿心电图各波振幅（间接法）单位V 作者 P QRS R S T 心电轴Symonds1971 74 44.2 29.8头位+90 -180Larks 1965臀位-180 -0Southern1957 0.2 3240 0.12单位V。 （引自国外医学妇产科分册 引自国外医学妇产科分册 二 、间接法描记的FECG国内已开展了间接法FECG检测工作，目前国内公认的正常标准如下：心率：平均125158次/min，随孕周增长有减慢趋势。160次/min，持续10min以上为胎儿心动过速；120次/min，持续10min以上为胎儿心动过缓；胎儿心率变化超过2530次/min为胎儿心律不齐。国内已开