获证企业年度自查报告表(全)

1、附件 1：获得工业产品生产许可证企业年度自查报告申证单元及产品名称：工业产品生产许可证编号：企业名称：企业代码：详细地址：邮政编码：联系人：联系电话及传真：填报日期：年月（印章）日填表注意事 项：1、内容填写要求 实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改；2、 年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、 按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格；4、 自查表一式三份。申报表封面必 须加盖企业公章（企业公章复印无效）。全国工业产品生产许可证办公室企业基本情况年度 变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产现场地地址现企业地址获证时法人代表获证时

2、经现法人代表现经济性济性质质获证时营现营业执业执照编号照编号获证时企现企业代业代码码获证时企现企业总业总人数人数获证时企现企业技业技术人员数术人员数获证时占现占地面米 2米 2地面积积获证时建现建筑面米 2米 2筑面积积获证时固现固定资万元万元定资产产获证时流现流动资万元万元动资金金* 年总产值万元* 年销售额万元* 年缴税总*年利润万元万元额注：1、除打“* 项”外，其他各项内容若没有 变化，只需填写左侧项，右侧项用“”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执 照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。加盖 红章。获证企业不符合 项改进表序 不符合项号 内容性 不符合项

3、质 改进情况不符合项改进情况及相关 证明材料获证产品接受监督检查情况及委托 检验、自检中不合格情况一 览表序检查单检查批检验类是否合产品名称不合格原因 说明号位日期号别格注：* 检验类别应 填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验 。应当填写各 级各部门监督检验情况。获证企业年度自查报告表企业名称（盖章）：自查项目自查项目条款号自查记录填表日期：年月自查情况自查人签字说明日质监部门核查情况企业生产是否正常，有1无连续 一年以上停 产或已转产的情况。是否 停产一年以上转产2企业的生产条件是否符是 符合 基本合发证时 的条件，有无不符符合合（或严重不合格）的情况。 否 不符合 严重不符合

4、相关的国家 标准、行业 是已备案 标准变动 后，企业是否 对执3未备案行的企 业标准进行有效性 审 否查并备案。企业是否 变更名称，是 是已办理4否按规定办理了生 产许可证未办理更名手续。 否企业是否迁址、增 设生 是已迁址（或5产场点或者生 产条件发生较增设生产场点）生大变化，是否办理了生 产许产条件已发生变化可证变更手续。已办理未办理 否是已办理企业是否有委托加工情6未办理况；企业是否办理备案手续。否是否违反国家产业政策、使用国家明令淘汰的设备和是工艺、生产国家明令淘汰的否产品或建 设国家严重重复投资建设项目情况。自自质监部门核查项目自查项目自查记录自查人签字查情况查情况条款号企业获证产

5、品是否增加是 已办理 未单元、扩增规格，是否办理了办理生产许可证变更手续。 否企业获证产 品是否按 规9 定标明了生 产许可证标记 和 是 否 未标明编号。企业获证产 品在各 级各是 产品 生产条部门的监督检查 中，是否有 件不合格的情况。否是 已处理 未企业是否有 质量投 诉事11处理件，及后处理情况。否12企业有无涂改、 转让生是 涂改转让产许可证、生产假冒伪劣产品生产假冒伪劣或其他质量违法行为。 否产品质量检验报 告结论 是13或检验记录 数据与 实施细则 否 未逐批 检验中相关标准要求的是否符合。检验数据14其他需要 检查的项目。获证企业年度自查报告结论表企业负责人签署根据工业产品生产许可证管理条例、工业产品生产许可证管理条意见例实施办法和获证企业年度报告的有关 规定，本企业于年月企业日至年月 日进行了自查。经审查，本企业在上一年度内有自查无不符合项。企业负责人签字结论（盖章）经综合评价，企业年度报告结论是：。年月日生产条件是否 发生重大变更是否变更后是否持 续符合发证条件是否整改后符合不质量技术符合监督部门审查意见自检企业的检验情况和送检情况违规问题 ：无有符合委托出厂 检验企不符合业的委托检验情况审查整改情况：符合符合不符合不符合书面材料审核意见： 符合现场抽查：无有不符合（符合不产品抽查： 无审核人员（签字）：有（符合不符符合）合）