质量管理办公室材料讲稿神外二

1、标准 1000 分(神经外科)加强管理一、2008 年存在的缺欠及 2009 年院内综合大检查发现：二、原因分析1、熟悉并标准 1000 分内容及标准。 （1）：12 条重点要求 500 分：甲级病案率达标（93%）80 分：每减少 1%减 5 分,每增加 1%加 2 分,下浮动不超过 25 分,上浮动不超过 10 分。医疗技术操作规范（优秀）20 分：优秀：赋 20 分，良好：赋15 分，及格：赋 10 分；不及格：赋 0 分；优秀、良好、及格、不及格同时出现时则取平均分。“三基三严”培训率达标（90%）、达标（100%）赋 30 分：无故未参加全院培训减 1 分/人次，90%减 2分，10

2、0%减 15 分。药物规范治疗（含抗菌素）60 分：无合理用药规范或制度减20 分；未执行抗菌素药物分级管理减 5 分/例；抗菌素治疗前或经验应用抗菌素后必须送检标本及细菌培养，不符合要求减 5 分/例；细菌性疾病经治疗应停药，而长时间用药减 5 分/例；联合用药原则减 5 分/例；抗菌素应用、疗效、调整、停用等无减 5 分/例；药物不良反应无减 5 分/例。清洁手术预防使用抗菌素：术前 0.5-2 小时内或麻醉开始用药；手术时间 3 小时以上或失血量1500ml 以上可追加用药，抗菌素药物有效覆盖时间不超过 24 小时，必要时延长至 72 小时；污染手术可酌情延长，必要时延长至 72 小时，

3、特殊情况延长使用，需经科同意并在病志中充足理由。下浮动不超过 60 分。床位利用率 60 分:达标减少0.5%减 5 分，0.5 减 10 分，1%减 15 分，1.5%减 20 分,2%减 25 分，2.5%减 30 分, 3%减 35 分。增加 1%加 5 分，2%加 10 分，3%加 15 分，4%加 20分，5%加 25 分。平均住院日达标（术前平均住院日达标）80 分: 增加0.5天减 20 分，0.5 天减 30 分，1 天减 40 分， 2 天减 50 分，3天减 80 分。减少0.5 天加 20 分，减少0.5 天加 30 分，减少1 天加 40分，2 天加 50 分。治疗有效

4、率达标 10 分： 减少1%减 1 分，减少2%减 2分，下浮动不超过 10 分。急、危重症抢救成功率达标 10 分：减少1%减 1 分，减少2%减 2 分，下浮动不超过 10 分。入、出院符合率达标 10 分：减少1%减 1 分，减少2%减 2 分，下浮动不超过 10 分。手术前后符合率达标（95%）10 分：减少1%减 1 分，减少2%减 2 分，下浮动不超过 10 分。11 临床主要与病理符合率达标（60%）10 分：减少1%减 1 分，减少2%减 2 分，下浮动不超过 10 分。12 清洁手术切口甲级愈合率达标（97%）10 分：减少1%减1 分，减少2%减 2 分，下浮动不超过 10

5、 分。13 清洁手术切口率达标（1.5%）10 分：增加1%减 1分，增加2%减 2 分，下浮动不超过 10 分。14 门诊病志及处方达标（符合病案书写规范、处方管理办法）50 分：不合格病志减 2 分/本；不合格处方减 2 分/张；下浮动不超过 50 分。15 院内率达标 10 分每增加 1%减 1 分，下浮动不超过 10 分。（2）科室管理：5 条重点要求如：药品比率：达标 50 分增加0.5%减 5 分，增加1%减 10 分， 增加1.5%减 15 分，增加2%减 20 分，增加2.5%减 25 分，增加3%减 30 分。消耗比例达标 50 分：增加0.5%减 5 分，增加1%减 10

6、分，增加1.5%减15 分，增加2%减 20 分，增加2.5%减 25 分，增加3%减 30 分。减少0.5%加 5 分，减少1%加 10 分，减少1.5%加 15 分，减少2%加 20 分，减少2.5%加 25 分，减少3%加 30 分。医保普病：(普病总额10 万元标准：人均：500 元减 10 分，1000元减 15 分，2000 元减 20 分。普病总额10 万元标准：人均：500 元减 5 分，1000 元减 10 分，2000 元减 15 分。人均节余：50010 分，100015 分，200020 分。医保单病种：人均：500 元减 15 分，500 元减 20 分，1000 元

7、减 25 分，2000 元减 30 分，3000 元减 35 分。人均节余：50010 分，50015 分，100020 分，2000 元加 25 分，300030 分。单病种5 人次/年度标准：人均：1000 元减 5 分，2000 元减 10 分，3000 元减 15 分。人均节余：5005 分，50010 分，100015 分。规章制度、行风建设情况：A、召开会议或组会议；B、医师交班本；C、三种本；D、廉洁行医医患承诺书；E、患者知情同意及委托书（特殊检查、特殊治疗、输血同意书、手术同意书、麻醉同意书）医保自费等履行签字，物价标准等。2、熟悉住院病志分表（每份住院病志后面均有此表）（1

8、）100 分制：90 分为乙级病志，75 分为丙级病志.。（2）乙级病志单项否决条件：（之一）入院 48 小时内无医师查房；病志中医师应签字处,二处（含二处）以上未签字；手术、麻醉、有创检查、特殊检查、特殊治疗同意书、委托授权书、患方未签字等。（3）丙级病志单项否决条件（之一）入院 8 小时完成首次病程；入院 24 小时完成住院病志；6 小时完成抢救；24 小时完成手术或无术者签字；一周完成等。3、病志书写：按照辽宁省书写基及我院书写相关要求【院发 2006 18 号】（1）住院病志：主诉：患者就诊主要原因及持续时间，包括症状、体征、主诉要简明精炼。现病史：六要素：本次检查 4 份，有两份六要

9、素不全。A、发病时情况（患病时间，发病缓急，前期症状，可能原因及诱因）；B、主要症状的特点及病情发展与演变情况（如：发病部位、性质、持续时间及程度）；C、伴随症状；D、诊治经过；E、一般情况：睡眠、饮食、二便、精神、体力变化状况；F、与鉴别有关资料等。体格检查：强调与有关的阳性体征，与鉴别有关的阴性体征，系统检查及专科检查。：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果，并注明检查及时间。初步：指入院时；确定：指医师第一次查房（入院 48 小时）；修定：对确定更正；补充：住院期间新发现其它疾病的。签字：进修医生、无的合同医师等需有本院医师或医师签字。（2）首次病程：特点：A、职业；B、病史六要素；

10、C、阳性体征和有鉴别意义的体征；D 阳性结果和又鉴别意义的结果。与依据。鉴别。诊疗计划：包括原则和主要具体处理措施，4 份病志 3 份完善相关检查为套话。（3）病程：一周内至少有一次主治医查房。一周内至少有一次教授查房。一级护理一天一次病程；二级护理2-3 天一次；三级护理3-5 天一次。新入院、术后、连续三天。病情变化随时。（4）抗菌素使用问题：按分级管理规定：非限制性抗菌素各级医师均可使用，原则上指一代抗菌素药物如：青霉素、环丙沙星、红霉素等；限制性抗菌素副主任医师以上可以使用原则指二、三代抗菌素药物；特殊抗菌素科同意方可使用，原则上指四代抗菌素，价格昂贵的抗菌素，紧急情况下临床医师可以超

11、级使用高于权限的抗菌素，但仅限于一天用量。合理应用抗菌素：经抗菌素治疗后根据临床体温、常规检验、检查等正常应停抗菌素而继续长时间使用如：超过 96 小时不合理。（特使情况例外）。是否有培养依据：在抗菌素治疗前或经验性使用抗菌素后送检标本进行细菌培养，根据经验治疗效果、病原菌药敏试验结果，选择抗菌素。联合用抗菌素明理由：严重、需氧菌与厌氧菌联合感染、两种以上病原菌、单一药物不能有效控制的性心内膜炎、败血症等重症、需长疗程治疗但病原菌对某些抗菌素产生耐药性的如结核、深真菌病等。抗菌素使用疗效、调整、停用病志中要有。清洁手术前 0.5-2 小时内或麻醉开始时用药；手术时间大于 3小时或失血量大（15

12、00ml 以上）可术中追加用药；抗菌素药物有效覆盖时间不超过 24 小时，污染手术可依据患者情况酌量延长,必要时延长至 72 小时，如特殊情况需要延长使用，在病志中充分说明理由并经科同意。（5）各种：举例：术前：时经治医师病史、提出（必要鉴别）、手术指征及术前准备情况，然后主治医师等补充。治疗组术前提出手术方案（含拟施手术名称、拟施麻醉方式），预计术中可能发生的意外和其并发症及相应预防措施。参加者发言内容及综合意见。能反映出经治医师（住院医师）、主治医师、或教授三个层面意见即可为个人发言内容手术来不及组织术前，需由 2 名副高职以上医师（含总住院医师）共同会诊决定。在术后中写明术前情况、术前和手术指征。术前格式：、日期、参加者和专业技术职务。（6）廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及书，特殊检查、特殊治疗、手术同意书、麻醉同意书、医保自费部分等签字问题。三、强化管理、责任到人1、要有一套规章制度，大家按规范办事,做到事事有章可循。2、管理决不是科、护士长一个人的事，要人人参与，分工负责，做到事事有人管。建议：对科室管理进行分工：设病志检查组；抗菌素检查组；对医师排班表、医生交班本、医师查房签字等检查组。对廉洁行医医患承诺书、患者知情同意及委托书、医保自费部分签字的检查组；