重症医学课件：23-围术期心律失常的诊断与治疗

1、围术期心律失常诊断与治疗1 心脏性猝死是最常见、最凶险的死因2心脏传导系统3心电图与传导系统的关系4目录围术期心律失常的原因围术期心律失常的判断围术期心律失常的治疗5围术期心律失常的原因 围 术 期 心 律 失 常疾 病麻 醉手 术6围术期心律失常在麻醉和手术期间应密切监测心电图的变化，及时发现心律失常，同时分析引起心律失常的原因对严重影响血流动力学的心律失常，应采取积极有效的治疗措施，以降低围术期并发症和死亡率7第一节 围术期心律失常的病因术前存在的疾病或合并症麻醉用药电解质异常缺氧和二氧化碳潴留体温降低麻醉操作和手术刺激再灌注心律失常8一、术前存在的疾病或合并症1、心血管疾病2、肺部疾病3

2、、内分泌疾病4、神经系统疾病5、严重烧伤等组织损伤6、术前药物治疗9二、麻醉用药大多数麻醉药物对心肌有直接抑制作用，并可通过自主神经系统间接影响心脏麻醉药物过量、缺氧、酸中毒等以及药物之间的相互作用，也可能诱发心律失常吸入全麻药静脉全麻药局麻药肌松药10（三）局麻药局麻药对心肌的自律性和传导性均有抑制，其程度与血中局麻药浓度成正比，可降低心肌的应激性所以局麻药可用于治疗异位及快速型心律失常局麻药过量可导致心血管抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞局麻药用药后也应注意观察11（四）肌松药肌松药对心律的影响较小，但某些肌松药也可导致心律失常琥珀胆碱可刺激自主神经胆碱能受体，以及作用于窦房结、房室结和房

3、室交接处组织内的受体使心率减慢，若重复使用琥珀胆碱，更易引起心动过缓潘库溴铵可抑制窦房结的迷走神经，交感神经活动增强，因而心率加快大剂量的阿曲库铵可使心率增快12三、电解质异常原因：禁食禁饮大量的液体出入不合理的补充配置错误输注速度错误肾功能异常：AKI13电解质异常血钾低动作电位4相自动除极时间缩短，快速型心律失常血钾高动作电位4相自动除极时间减慢，缓慢型心律失常14四、缺氧和二氧化碳潴留心动过速心动过缓室性心律失常室颤心搏骤停15五、体温降低34室性心律失常发生率增加低于30 室颤阈降低低温体外循环亚低温治疗16六、麻醉操作和手术刺激手术操作：胆心反射眼心反射刺激骨膜、肺门颅后窝及脑干手术

4、心脏手术麻醉操作：气管插管中心静脉穿刺气管拔管17七、再灌注心律失常指冠状动脉再通后出现的心律失常缺血后再血管化PCICABGAMI溶栓治疗后CPB术后心肌保护不佳18第二节 围术期心律失常的判断一、心律失常的严重程度严重程度主要取决于心律失常的类型以及所造成的血流动力学改变影响小，血流动力学无改变，无症状血流动力学有影响，心慌、心悸不适严重低心排，阿-斯综合征严重者死亡19几乎无影响窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐偶发的房性期前收缩20明显降低心排出量心房扑动心房颤动完全性房室传导阻滞阵发性室上性心动过速室性心动过速21二、心律失常影响血流动力学的因素决定因素心 率每搏量22心律失常影响

5、血流动力学的因素心率房室顺序失调节律心室收缩顺序异常23对血流动力学影响较严重的心律失常1.房室传导阻滞2.阵发性室上性心动过速3.心房颤动4.室性心动过速5.心室扑动和心室颤动241.房室传导阻滞主要由于心室率较慢及房室顺序失调而影响血流动力学度型房室传导阻滞度房室传导阻滞252.阵发性室上性心动过速心室率达160-250次/分心室快速充盈时间缩短，房室顺序丧失心排出量显著减少263.心房颤动主要影响因素节律不整心房收缩功能丧失心室率的快慢274.室性心动过速主要影响因素：心室率增快，达130-200次/分房室顺序异常心室收缩顺序异常285.心室扑动和心室颤动主要影响因素心室收缩功能丧失心室

6、收缩顺序异常心室率快，室扑心室率为50-150次/分，室颤可达500次/分室扑时节律规整，室颤时节律不规整29三、围术期常见的心律失常窦性心律失常房性心律失常房室交界性心律失常室性心律失常预激综合征房室传导阻滞电解质紊乱引起的心律失常301.窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞病态窦房结综合征311、正常窦性心律（normal sinus rhythm）窦房结规则放电引起心房除极化频率60100pbm节律规则（或轻度不规则）心房除极化的方向是向左下方I、II、aVF导P波直立，aVR导联倒置P-R间期为0.12-0.20S 32正常窦性心律的心电图特点频率：60-100次/分节

7、律：规则或轻度不规则P波：I、II、aVF导直立节律规则，频率81次/分，II导P波直立II332、窦性心动过速（sinus tachycardia）窦房结放电加速所致继发于多种因素：运动、发热、低血容量、紧张，等机体对高心输出量需求的生理反应34窦性心动过速的心电图特点频率： 100bpm节律规则P波：I、II、aVF导直立节律规则，频率121次/分，II导P波直立II35窦性心动过速的处理查明原因，治原发病HR100bpm，血压在正常范围，可暂不处理，经相应处理仍不好转，可使用受体阻滞剂甲亢时可给予-阻滞剂伴有心衰者，给予西地兰静注363、窦性心动过缓（sinus bradycardia）

8、窦房结放电减慢心房除极频率降低可继发于：窦房结本身疾病手术引起迷走神经张力增高及窦房结区组织损伤、缺血及电解质酸碱紊乱副交感神经兴奋药物作用：洋地黄、心的安等37窦性心动过缓的心电图特点频率：P-P间期P-P-P间期2P-P间期不完全性代偿间歇II46房性期前收缩原因:心肌炎、心肌缺血、在心房中手术操作，精神紧张、烟酒茶过量等诱发治疗：一般房性期前收缩不需特殊治疗，也可给镇静药或抗心律失常药频发时需治疗原因：停用“刺激物”或拟交感药物频发或有明显症状者，可用受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米等472.房性阵发性心动过速房性阵发 性心动过速阵发性房性心动过速自律性房性心动过速多源性

9、房性心动过速见于器质性心脏病、围术期 见于洋地黄中毒或严重心脏病见于COPD、充血性心衰 48阵发性房性心动过速（paroxysmal atrial tachycardia）突然发生，持续数秒至数小时，突然终止反复发作（即阵发性），可达数年可被兴奋迷走神经的方法终止老年人、合并心脏病（冠心病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄）的病人；快速心率心肌缺血、心肌梗塞、肺水肿49阵发性房性心动过速房性早搏继以房性心动过速，频率185次/分II50阵发性房性心动过速的治疗（1）兴奋副交感神经手法兴奋迷走神经：颈动脉窦按摩Valsalva动作诱发呕吐受体兴奋剂：苯肾上腺素收缩压较基础值升高30-40mmHg51阵

10、发性房性心动过速的治疗（2）同步直流电转复 心肌缺血血流动力不稳定低能量100焦耳受体阻滞剂其它抗心律失常药物：胺碘酮、异搏定等洋地黄镇静523.心房扑动 atrial flutter心电图特点：窦性P波消失，代之锯齿状波频率为250-350次/min，快速而规则QRS波形及时限多正常，室律不齐，有时呈不同比例心室传导2:1房室传导，心室率规则，频率125次/分原因：风心病、冠心病、肺心病、心肌病房室结病变;迷走神经张力高治疗：最有效的疗法是使用直流电复律终止房扑534.心房颤动 atrial fibrillation指心房肌纤维出现350-600bpm的不协调、不规则颤动，是常见的心律失常心

11、房内多处返折或多处异位节律点心房电活动非常快，混乱的电活动产生大小、形体不一，节律不规则的“ f ”波冲动经AV结向心室的传导是随机的不规则的心室律部分冲动传入AV结但未下传隐匿性传导54心房颤动窦性P波消失，基线为大小、形态各异的，节律不规则的心颤动波“f ”波冲动经AV结的传导是随机的不规则的心室率一般情况下QRS波形态正常，当发生心室内差异性传导时可出现宽大畸形的QRS波V155心房颤动心房颤动伴快速心室率II56原 因Af通常是基础心脏疾病的结果,可间断发作或持续存在风心病缺心病甲亢房缺心包炎慢阻肺疾病充血性心衰急性缺氧高碳酸血症脑血管意外57心房颤动伴AVB上图：心房颤动伴II度I型

12、AVB下图：心房颤动伴高度AVBMCL158心房颤动的治疗快速Af应给予静脉抗心律失常药物药物转复或控制心室率、缓解症状抗凝治疗同步直流电转复59（三）房室交界性心律失常1.房室交界性期前收缩：在窦性冲动之前，有房室交界区自律性增高发放提前冲动而引起的期前收缩60结性早搏第3、5个QRS波群提前出现，前有负向P波II61结性早搏的心电图特点节律：不规则P波： 心房逆向除极化II、III、aVF导P波负向P波可在QRS波群之前、中、后早搏后可有完全性或非完全性代偿间歇PR间期：P波在QRS之前时，PR间期常0.12s）形态异常心室复极顺序改变ST段、T波与QRS波群反向QRS波群形态畸形，间期0

13、.12s代偿间期完全71室性早搏提前出现的宽大QRS波群，前无P波II72室性早搏单源性PVC单个兴奋点配对间期固定，形态一致多源性/多形性PVC 多个兴奋点或单个兴奋点，但室内传导变异配对间期不固定，形态不一致73单源性室性早搏PVC的配对间期固定、形态一致II74多形性室性早搏PVC的配对间期不固定、形态不一致II75室性早搏通常窦房结节律不受干扰完全性代偿间歇偶尔PVC逆向冲动使窦房结提前除极化不完全性代偿间歇76室性早搏与完全性代偿间歇MCL177插入性室性早搏PVC发生于两个正常窦性心搏之间PVC之后的窦性心搏PR间期延长78室性早搏PVC落在T波上（心室复极化易损期）室性心动过速/

14、室颤（R-on-T现象）PVC落在T波之后也可引起室性快速心律失常79室性早搏PVC可单独出现，也可成对出现 室性二联律 室性三联律连续出现3个或3个以上的PVC室性心动过速80室性二联律每个窦性心搏后有一个PVCPVC形态和配对间期固定单源性PVCII81室性三联律成对出现的PVC形成室性三联律II82R-on-T现象PVC落在T波下降支引发室颤II83PVC引起室性心动过速发作PVC落在T波之后也引起室性心动过速发作MCL184室性早搏的心电图特点节律：不规则P波：窦性P波常被PVC的QRS、ST段和T波掩盖QRS波群、ST段和T波：PVC是提前发生的，发生于下一个预期窦性心搏之前QRS波

15、群宽，0.12sQRS形态异常ST段、T波与QRS主波方向相反单源性PVC：形态和配对间期固定多形性（多源性）PVC：形态和配对间期不固定通常有完全性代偿间歇85室性期前收缩原因可见于正常人:机械、电和化学刺激或感染诱发精神情绪紧张烟酒茶过量各种器质性心脏病：围术期（食管癌）心脏手术86室性早搏的治疗无心脏病病人偶发PVC不需治疗需要治疗时，首选药物是静脉利多卡因其它药物有胺碘酮等纠正低钾药物治疗无效时，经静脉临时起搏器超速起搏可能有效窦性心率慢时可用阿托品87室性逸搏心电图特点：室率缓慢，HR0.12S，其前无P波频率100次/分，一般100-280 bpm大多数病人R-R间期规则心电图P波

16、与QRS波之间无固定关系，呈房室分离部分可出现房室逆行传导，有时可见心室夺获和室性融合波89室性心动过速节律规则，频率158次/分，QRS波群增宽90原 因急性心肌梗死慢性缺血性心脏病心肌病风心病洋地黄中毒等91室性心动过速的治疗如血流动力稳定，立即静脉利多卡因、氨碘酮、心律平如血流动力不稳定（低血压、休克、心绞痛、肺水肿或意识丧失），迅速直流电复律药物治疗无效或VT反复发作时，临时起搏器超速起搏可能有效92尖端扭转型室性心动过速是指室速发作时，QRS波主波方向围绕基线扭转，并伴有频率和振幅周期性改变，可致阿-斯综合征发作，甚至猝死见于儿童和青少年情绪激动和运动诱发药物中毒：洋地黄过量、低钾、

17、低镁血症补钾补镁、利多卡因935.心室扑动和颤动心室扑动心电图特点：1.规则、快速、大正弦波图形2.QRS波和T波分辨不清3.频率为150-250bpm4.持续时间较短暂5.易转为室颤9412、心室颤动（ventricular tachycardia, VT）心室内多区域不同程度的除极和复极，无有规则的心室除极，无心室输出粗颤：振幅高，新近发生，除颤易纠正细颤：振幅低，需现药物治疗，才能除颤成功95心室颤动粗颤：电活动振幅高，大小形态不一，节律不规则II96心室颤动细颤：电活动振幅低97心室颤动的心电图特点频率：很快，但无序、不可计数节律：不规则，电活动大小形态各异无P波、QRS波群、ST段和

18、T波98原 因抗心律失常药物中毒严重的心肌缺氧、缺血电击伤预激综合征伴快速室率的房颤各种疾病临终前发作后立即意识丧失、抽搐、呼吸停止99心室颤动的治疗尽快进行电除颤恢复有效节律前进行心肺复苏10013、心室停搏（心脏静止）ventricular asystole (cardiac standstill)心室完全无电活动，无心室收缩心跳骤停的原发情况继发于VF完全性心脏传导阻滞而异位起搏点无功能101心室停搏两个QRS波群可能是心室逸搏，随后电活动停止：心室完全无电活动有时可有P波II102心室停搏的治疗立即开始心肺复苏有完全性心脏阻滞的病人起搏器可能有效103（五）预激综合征指心房通过附加旁道

19、提前激动心室，或心室激动反向提前激动心房心电图特点：P-R间期缩短，小于0.12S，一般在0.06-0.10SQRS波增宽，大于0.10S出现预激波P-J间期恒定为0.27SST-T呈激发性改变，与预激波方向相反104预激综合征原因：多见于无器质性心脏病者，也可见于三尖瓣下移畸形、三尖瓣脱垂及扩张性心肌病等临床重要性：合并快速心律失常，以阵发性室上性心动过速为主治疗：心律平、胺碘酮等，或射频消融术105（六）房室传导阻滞 atrioventricular block, AVB指因房室交界区不应期延长所引起的房室间传导延迟或阻断阻滞部位：房室结、希氏束及其束支等不同水平原因：急性下壁心肌梗死病毒

20、性心肌炎、急性风湿热、心肌病严重的低氧血症和酸中毒低血钾和高血钾传导系统退行性变心脏手术损伤106房室传导阻滞的分类根据阻滞程度部分阻滞：I度AVBII度AVB：I型、II型完全阻滞/III度AVB根据阻滞的部位AV结结下：希氏束、束支107I度房室传导阻滞心房和心室间冲动传导延迟常发生在AV结，也可发生在结下108I度AVB节律：规则；P波：每个P波后都有QRS波群P-R间期0.20s，一般在0.24-0.40s，通常固定；（PR0.31s）QRS波群：不受影响 II109I度AVB的治疗无需特殊治疗应注意其发展为II度/III度AVB的可能110II度房室传导阻滞部分冲动传导，部分冲动被阻

21、滞II度AVB的分型II度I型AVBII度II型AVB111II度 I型AVB（文氏现象）几乎都发生于AV结通常是由于副交感神经张力增加，或由于药物的作用（如洋地黄）通常为一过性，预后良好112II度 I型AVB心房率规则，因有未下传冲动，心室率不规则PR间期逐渐延长经AV结传导逐渐减慢通常只有一个冲动被阻断II113II度 I型AVB传导比例可不固定上图中分别为3:2传导、4:3传导和2:1传导II114II度 I型AVBR-R间期逐渐缩短直至漏搏房颤时II度I型AVB的唯一标志洋地黄中毒的重要线索115II度 I型AVB的心电图特点频率：心房率不受影响，心室率少于心房率节律：心房律规则，心

22、室律不规则。R-R间期逐渐缩短，直至漏搏P-R间期进行性延长终至脱漏，以后周而复始脱落前后的P-R间期2倍前周期QRS波群：不受影响116II度 I型AVB的治疗通常无需特殊治疗，但应监护是否发展为III度AVB心室率过慢可给予阿托品阿托品无效或禁忌时可用临时起搏器急性下壁心梗时的II度I型AVB很少需要起搏器117II度 II型AVB发生于AV结以下，束支多见，希氏束少见与传导通路的器质性病变有关常发展为III度AVB，预后差118II度 II型AVB漏搏前PR间期不延长，可有1个以上漏搏阻滞最常发生于束支水平QRS波群增宽II119II度 II型AVB的心电图特点频率：心房率不受影响，心室

23、率少于心房率节律：心房律规则，心室律可规则或不规则P波：正常，部分P后无QRS波群PR间期：正常或延长，但固定QRS波群：阻滞在束支水平时增宽，阻滞在希氏束水平时正常120II度 II型AVB的治疗诊断II度II型AVB后应放置永久性起搏器临床上病人的情况常需要先置入临时起搏器121III度房室传导阻滞房室间传导完全阻断阻滞可发生于AV结水平希氏束水平 束支水平122AV结水平的 III度 AVB交界区起搏点启动心室除极节律稳定，频率40-60次/分，QRS正常原因副交感神经张力增高药物作用（洋地黄、阻滞剂）AV结损害（急性下壁心梗）常为一过性，预后好123AV结水平的 III度 AVB心房律

24、轻度不规则（窦性心律不齐）心室率规则且慢（44次/分）PR间期不固定室上性QRS形态II124AV结以下的 III度 AVB最常见双侧束支阻滞结下传导系统病变广 纤维化广泛急性前壁心梗异位起搏点位置低QRS增宽频率40次/分不稳定心室停搏125心室水平的 III度 AVB心房律与心室律之间无关系心室率规则但更慢（38次/分）QRS波群增宽III126III度 AVB伴心室停搏急性前壁心梗伴右束支阻滞突然发生III度AVB无心室逸搏心室停搏127III度 AVB的心电图特点频率：心房率不受影响，心室率心房率AV结水平III度AVB，心室率40-60bpmAV结以下III度AVB，心室率40bpm

25、节律：心房律通常规则，心室律规则P波：正常P波与QRS波完全无关，P波可出现在心动周期的任何时间内，故P-R间期长短不等。QRS波群：AV结/希氏束水平阻滞QRS正常束支水平阻滞QRS增宽，形态变异，可出现室性停搏128III度 AVB的治疗AV结水平III度AVB（急性下壁心梗）如心室率过慢血流动力不稳定阿托品、临时起搏器，很少需要永久起搏器AV结以下III度AVB（急性前壁心梗）需要永久起搏器临时起搏器或异丙肾上腺素129第三节 围术期心律失常的治疗治疗特点：要迅速正确地作出诊断了解并消除引起心律失常的病因和诱因选择适当的抗心律失常的方法130治疗原则1.严重（或恶性）心律失常必须立即处理

26、、甚至要紧急处理VF、Vf、VT、Tdp、PVC（多源、R on T）、AVB- III 2.当心律失常伴有血流动力学明显影响时，应积极治疗，在治疗同时分析病因或诱因，设法消除诱因。3.若心律失常时血流动力学尚能维持相对稳定，应分析引起心律失常的病因和诱因，然后或同时进行适当的治疗低氧、低钾、手术牵拉刺激等131预防措施1.消除紧张情绪2.尽可能避免应用能诱发心律失常的药物术前应用洋地黄、拟交感神经药术前尽可能停药术前应用利尿药引起电解质紊乱者术前予以纠正3.控制麻醉深度，充分给氧，监测电解质、血气，并及时纠正异常状态4.阻断循环行心内直视手术者，尽量减少阻断时间，防止再灌注损伤132IV.

27、常用的抗心律失常药物133抗心律失常药物的分类134-阻滞剂的心血管作用HR、心肌收缩力 心肌氧耗量心脏舒张时间 心肌氧供量减轻心肌缺血抗高血压作用减轻动力性心室流出道梗阻降低心梗后死亡率135-阻滞剂的抗心律失常作用降低由于交感神经兴奋而导致的窦房结和 His-Purkinje系统自律性升高Propranolol缩短而其它-受体阻滞剂延长心房、心室、His-Purkinje细胞的动作电位时间延长AV结有效不应期主要的抗心律失常作用 但对心房和心室的不应期无明显影响136-阻滞剂抗心律失常应用指征室上性心律失常，特别是儿茶酚胺引起者或与WPW综合征、甲亢有关者有症状的房性早搏房扑、房颤时控制心

28、室率儿茶酚胺引起的室性心律失常137III类抗心律失常药物Amiodarone（胺碘酮）Bretylium（溴苄胺）Sotalol（索他洛尔）138IV类抗心律失常药物（钙通道阻滞剂）Verapamil（异搏定）Diltiazem（硫氮卓酮）139140心脏除颤、复律与起搏 概述心脏的有效泵血功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导对于用药物治疗难以纠正的心律失常及紧急情况下，心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施 141心脏除颤心跳骤停时最常见的心律失常是心室纤颤(Vf)不及时处理数分钟之内即可能转为心脏停搏终止室颤最有效的方法是电除颤每延迟电除颤1分

29、钟，死亡率增加7-10%在发生心跳骤停后6l0min内实施CPR的同时进行电除颤对多数成年患者不会遗留神经系统损害，复苏成功率较高在CPR同时尽早除颤等关键措施必须引起足够的重视机场、酒店、公共场所等均有配备邦德的汽车上142心室纤颤心室纤颤的产生机制：主要是异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌去极化不协调心室呈不规则蠕动143Off Pump CABG144cardiopulmonary resuscitation(CPR)胸外心脏按压CPR开胸心脏按压145除颤器准备defibrillator146心 脏 按 压 及 电 除 颤147心脏除颤电除颤的原理选用一适当强度的电流冲击心

30、脏使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，消除异位心律为自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新下传冲动、恢复有效心搏创造条件148心脏除颤时机早期除颤：指在社区内患者，急救中心接到求救电话5min内完成电除颤在医院中任何场所因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员能在3min内给予除颤只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤149心脏除颤时机发现室颤或心跳骤停2min内可立即除颤心跳骤停未及时发现者，在基础生命支持2min后即行除颤150心脏除颤室颤分为粗颤和细颤任何情况下，如不能将细颤变为粗颤，除颤则无效积极有效的心脏按压、肾上腺素的应用、纠正酸中毒等措施有助于转为粗颤151心脏除颤药

31、物（胺碘酮、利多卡因、溴苄胺、奎尼丁及-受体阻滞药）可以预防室颤或室速，但一旦发生则单凭药物不可能使其终止，药量过大反可能使心脏转为难以处理的无搏动状态利多卡因等只能适量使用以改变室颤阈值，作为电除颤的辅助用药152心脏除颤方法胸外电除颤步骤如下：(1)打开除颤器电源，选择非同步除颤方式(2)按3J/kg电能充电（200-300-360J）(3)在电极板上涂满导电胶，两电极分别紧压在右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁相当于心尖区153心脏除颤方法(4）病人四周不应与人或金属物体接触(5)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，观察ECG，继续行心肺复苏术(6) lmin后若室颤持续存在

32、，可将电能增至5J/ kg，再次除颤和用药一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第三次加至360J（双相波150-200J）；小儿为12J/kg154心脏除颤方法胸内电除颤(1)切开心包，暴露心脏(2)除颤器的准备同胸外除颤(3)胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或前后并夹紧(4)电击能量成人通常为20-30J，一般不超过70J；小儿5-20J 155心脏除颤电击后5s内心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功156心脏除颤注意事项胸外电除颤时，为防止胸壁电阻抗过大而阻碍足够的电能通过胸壁作用于心脏应尽可能降低胸壁的电阻抗导电胶性能优良用力将电极板紧压在胸壁上（10-12kg电极）

33、并在呼气末状态放电除颤 157心脏除颤对于有植入性起搏器的患者，应把电极板放在距起搏器至少10 cm处如暂时不能立即除颤，急救者可心前区捶击（1-2次）158困难除颤遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正诱发室颤的原因及影响除颤效果的因素：室颤时间长短；心肌缺血缺氧的程度：缺氧没有纠正内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症心脏大小和体重，可能与电击能量有关电极局部的阻抗需要强调的是积极有效的心肺复苏是电击除颤成功的基础，除颤仅是心肺复苏的最有效措施之一159植入性心律转复除颤器研究发现，猝死的主要原因是恶性室性心律失常，及时除颤复苏成功率极高植入性心律转复除颤器（implantable

34、 cardioverter defibrillator, ICD)）是当前最有效的治疗严重室性快速心律失常，防止猝死的手段ICD可以感知和分析心电频率及ECG变化，自动充放电除颤、复律、起搏三位一体160心脏电复律心脏电复律（cardioversion)与心脏电除颤一样，也是用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律，两者作用机制相同具有同步放电功能的除颤器即为电复律器，但习惯上仍称为除颤器161心脏电复律的不同复律和除颤的区别：治疗的适应证不同复律主要用于治疗快速性心律失常除颤仅用于心室纤颤和扑动的治疗放电方式不同复律通过病人心电图R波来同步触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免诱发心

35、室颤动，除颤则是随机的非同步放电方式所需电击能量不同：复律的电能比除颤所需的电能要小162心脏电复律适应证心房纤颤：房颤是选用同步直流电复律中最常见的一种心律失常电复律即刻成功率在70%-96%两大原则：有血流动力学障碍或症状严重且药物治疗无效需尽快复律没有血流动力学障碍无需紧急复律，但复律后可维持窦性心律，改善心功能，缓解症状163心脏电复律心房扑动：房扑是一种药物难以控制的快速心律失常，当房扑以1：1比例下传时，由于心室率过快会导致血流动力学迅速恶化，甚至危及生命。提倡首选电复律 164心脏电复律室性心动过速：药物治疗无效伴有血流动力学不稳定病情危急伴有意识障碍、严重低血压、急性肺水肿16

36、5心脏电复律室上性心动过速：绝大多数室上速不需要首选电复律，应根据具体情况首选兴奋迷走神经方法或药物终止方法少数因持续时间过久出现心衰或休克征象可选择电复律非电复律方法处理无效预激综合征伴室上性心动过速药物治疗无效166心脏电复律禁忌证伴有高度或三度房室传导阻滞及考虑有病态窦房结综合征；房颤伴洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房颤；心功能极差，心胸比55，年龄大和病史长，复律的机会少严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾病人；感染和风湿活动没有控制者；不能耐受预防复发的药物如胺碘酮、普罗帕酮等。 适应证及禁忌证都是相对的，应全面评估病情167心脏电复律并发症电复律的并发症常与所用电量大小有关：心律失常心

37、肌损伤低血压急性肺水肿肺动脉栓塞和体循环栓塞皮肤灼伤168心脏电复律使用方法电复律前药物准备：先吃药电复律前几天给予抗心律失常药，以防复律后房颤复发并可提高电复律的成功率和减少所需电能一般应先用洋地黄控制心室率，改善心脏功能，如患者正在服用洋地黄类药物，复律前1-2d应停用抗凝治疗预防栓塞并发症栓塞的发生率为1%-3%房颤持续不超过2d，不需抗凝治疗，否则应在复律前接受3周华法令治疗，心律转复后继续3-4周紧急复律治疗可选用静注肝素抗凝169心脏电复律方法与注意事项复律前禁食6h以上（紧急复律除外准备好复苏设备及药品，备好氧气，开放静脉通路，监测ECG和血压及脉搏氧饱和度(SPO2）电复律的麻醉原则为镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛使病人逐渐入睡，待病人呼之不应、睫毛反射消失即可开始电击麻醉过程中注意保持呼吸道通畅，防止缺氧，保持SPO2在95以上170心脏电复律能量选择选择同步放电方式，电极安放及充、放电过程与胸外电除颤相同电能选择主要根据心律失常的类型和病情房扑50-100J室上性心动过速100-150J室性心动过速100-200J房颤100-150J重复进行时，应间隔3min以上，3-4次后不应再继续 注意电复律后的药物巩固维持窦性心律 171心脏起搏人工心脏起搏（artificial cardi-acpacing）是用人工脉冲电流刺激心