心血管系统完

1、病考纲要求 二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全测试方向：各种瓣膜病较特征临床表现杂音特点 两步法攻克杂音问题两个瓣膜，两种情况打不开关不严杂音问题尖窄： 尖部舒张期杂音尖关闭不全：心尖部 缩期杂音闭：右间主肺动脉狭 ：右缘窄：胸 左缘间杂音肋间期杂音两步法解决杂音问题 一一对应空间的对应（听诊部位瓣膜）时间的对应（心脏时态瓣膜状态）二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音非一一对应二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音-太原-晋中两步法的实质：两个步骤解决两个对应关系步骤

2、一：空间的对应（听诊部位瓣膜）二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音拆分-两个对应！中转站，曲线进一步阐明两步法两步法口诀！-瓣膜开关！DR.SHAO一定 膜位 ， 定步骤 1：定瓣膜位置二尖瓣：心尖部膜开关肺动脉瓣：胸骨左缘 2 肋主动脉瓣：胸骨右缘 2 肋胸骨左缘 3 肋：胸骨左缘 4、5 肋间学习方法：心脏瓣膜的相对位置瓣膜与体表定位示意图人心纠结，第二肋间纠结步骤 2：定瓣膜开关期：主开；：；一开一关 开关看血流，15 岁。心悸气短 5 年，

3、近 2 年加重。查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其A.风心病，二尖瓣狭窄 B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全 E.室间隔缺损为正确D，30 岁。心悸气短 5 年，近 2 年加重。查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩隆隆样杂音，其A.风心病，二尖瓣狭窄 B.肺动脉瓣狭窄C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全 E.肺动脉瓣关闭不全为正确B，15 岁。心悸气短 5 年，近 2 年加重。查体：心尖部听到收缩期杂音，其A.风心病，二尖瓣狭窄 B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全 E.室间隔缺损为正确B二尖瓣狭窄正常二尖瓣口面积约 46cm2瓣口面积1.5cm2 时就有

4、血力学。轻面12狭窄窄，口面积 1口面积 1 0重二尖瓣狭窄病因（1） 湿（见 占 25%），2/3 为女性。（2）反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。（3）其他病因少见：如畸形、老年钙化、类风关、SLE 等。二尖瓣狭窄的两大特点：左房大（左室不大）；右室大二尖瓣狭窄血力学的结果是造成A.左房、右室扩大 B.左房、左室扩大 C.右室肥厚D.左室扩大E.全心扩大正确A右心向肺泵血少血风心病二尖瓣狭窄患者，随右心功能不全的加重，会减轻的临床表现是A.肝大伴压痛 B.心率增快 C.呼吸D.心尖区舒张期隆隆样杂音 E.胃肠道淤血症状正确C症状吸是最 见 症状，最初仅发生于夜间睡眠中或较大体力活

5、动时，随着二尖瓣狭窄加重，劳动耐量逐渐下降，最终静息时也出现呼吸。可表现为不同形式，大体征：1.心脏体征：、痰中带血或粉红色痰。视诊：心尖搏动可在正常位置或略向触诊：心尖部叩诊：音区呈 形 左房大）听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分左房、肺动脉扩大心腰部饱满呈梨形心脏 （二尖瓣狭窄），G音，相对性全收缩期杂音。梨形心梨形心脏见于 A.主动脉瓣狭窄 B.二尖瓣狭窄 C.肺动脉瓣狭窄D.狭窄E.动脉导管未闭正确BGraham Steel 杂音：窍门：二哥二尖瓣狭窄-肺动脉高压-肺动脉扩大-肺动脉瓣关闭不全严重肺

6、动脉高时，可在胸骨左缘第 2 肋间闻及一高调，递减型的舒张早中期杂音，呈吹风样，沿胸骨左缘向区传导，吸气时增强。（Graham-steel 杂音）Austin-Fl杂音啊在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。动脉导管未闭左缘第间连性杂音肝脏收缩期搏动Graham-Steel 杂音C.Austin-Fl杂音D.收缩中、晚期喀喇音E.胸骨左缘 2 肋间连续性机器样杂音动脉导管未闭正确E性心脏病正确C二尖瓣狭窄正确B二尖瓣脱垂正确注：D犯成 动临床表现体征：2.全身体征： 二尖瓣面容 右心功能不全

7、体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性下肢浮肿。右心衰临床表现与器械检查超声心动图检查1.M 型可见二尖瓣回声增粗，双峰呈城墙样，前后2.二维可见二尖瓣增厚、开放受限；向运动，左房、右室大；3.可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积；4.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检M 型“城墙样”改变栓率更高。（二尖瓣狭窄房颤血栓）二尖瓣狭窄程度的分级注：根据以上三个指标中的一项即可决定二尖瓣狭窄的严重程度心电图重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P 波：P0.12s 伴切迹小结：二尖瓣型P 波与肺性 P 波右房大： 性左房大：程度瓣口面积平均压力阶差肺动脉收缩压轻度中度重度1.5cm21.01.5

8、cm21.0cm25mmHg 510mmHg10mmHg30mmHg 3050mmHg50mmHg：肺在高处胸片左房大，肺动脉段增大梨形心（二尖瓣狭窄）并发症一、心房纤颤：相对早出现 二、急性肺水肿：重度二窄时三、血栓栓塞四、右心衰竭：晚期常见五、性心内膜炎六、肺部：常见治疗1.药物治疗一般药物治疗：预防风湿热。中、重度二尖瓣狭窄患者应避免剧烈体力活动。存在肺淤血时应限制钠盐摄入，可间断使用利尿剂。房颤的治疗（3）预防体循环栓塞：以下二尖瓣狭窄患者应实施抗凝治疗：合并各类（阵发、持续或）房颤、既往有栓塞史（即使为2.经皮球囊瓣膜成形术）、或合并左心房血栓。瓣膜无明显钙化，弹性可，左房无血栓的单

9、纯二尖瓣狭窄。（1）适应证：中、重度且无成形术证，伴有以下情况之一:有二尖瓣狭窄相关症状且不适合手术；无症状，伴高血栓栓塞风险和（或）高危血力学失调风险。（2）证:轻度二尖瓣狭窄；左心房血栓形成；伴中、重度二尖瓣关闭不全；严重瓣膜钙化；同时伴有其他瓣膜的严重病变；伴冠心病需要搭桥手术；存在不适形术的临床3.外科治疗为 尖术术 如条件允许，尽可能考虑修补术，且优先选择直视手术。适应证:有症状的 NYHA 心功能级的中、重度二尖瓣狭窄患者如存在以下情况之一应考虑外科治疗:合并中、重度二尖瓣关闭不全；尽管抗凝治疗，但仍有左心房血栓形成；严重瓣膜钙化；严重肺动脉高压（肺动脉收缩压60mmHg）；无法开

10、展经皮球囊瓣膜成形术。二尖瓣关闭不全左房，左室扩大收缩期左室血反流至左房左房负荷增大 舒张期左房大量血流向左室左室负荷增大临床表现（一）症状轻度慢性二尖瓣关闭不全患者可弱无力、心悸、劳累后气急，以及 间急性二尖瓣关闭不全，特别是重度无症状，至疾病晚期，才出现临床症状，表现为容易疲劳、软性或。肌断裂时，由于左心房顺应性差，左心房压和肺阻力急剧增加，常表现为肺水等。（二）体征：肺动脉压力明显增加时，可出现右心衰，表现为肝大、腹胀、水肿视诊：左下本 ：左 大）触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤叩诊：心浊音区向左下扩大听诊：心音：S1 减弱杂音：心尖区吹风样全收缩杂音，向左腋下或左肩胛下区传导，后叶异常

11、时向胸骨左缘和心底部传导动和评估二尖瓣关闭不全最精确的无创检查方法。外科治疗 主要包括瓣膜置换和二尖瓣修补。（1）适应证：有症状的 性重度 尖 关闭不 应考手术。（2）证：轻、中度二尖瓣关闭不全。主动脉瓣狭窄病理解剖与病理生理主要累及心左下后大左室左临床表现（一）症状（出现晚）主窄三联征：呼 困（肺肌 厥先血）晕 或用力时脑缺血）AB（二）体征1.心脏体征：视诊：向左下触诊：主动脉瓣区可触及收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：S1 正常、S2，主动脉瓣区可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导。2.压 ， 压超声心动图重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应大于A.35mmHg B.

12、40mmHg C.45mmHg D.50mmHgE.55mmHg正确B与鉴别（一）要点轻者无症状，中及重度者收缩压低，脉压小。、头晕、晕厥、心绞痛和心律失常，甚至猝死。心脏典型杂音：主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。声 动 可 诊。平均压力阶差轻度25mmHg中度2540mmHg重0治疗1.内科治疗（1）教育：轻度主动脉瓣狭窄无症状患者的体力活动不受限制；中度重度主动脉瓣狭窄患者应避免参加性运动，教育患者预防性心内膜炎。定期随访做超声心动图检查。（2）药物治疗：抗生素预防风湿热复发。伴有高血压者应用降压药需谨慎，以防止导致致命性低血压。慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛。主动脉瓣狭窄患者禁用2.

13、外科治疗重度度主动脉瓣狭窄患者伴以下情况之一者扩张剂，特别是紧张素转换酶抑制剂治疗。手术 有主动脉瓣狭窄相关症状。无症状，但符合以下条件之一者:LVEF5.5m/s）；或伴严重瓣膜钙化且跨瓣流速峰值增加0.3m/（s年）。中、重度主动脉瓣狭窄并需接受冠状动脉搭桥、升主动脉或其他瓣膜手术。主动脉瓣关闭不全临床表现（一）症状急性：轻者可无症状，重者出现慢性：早期可无症状左中度以上有心悸、头颈部搏动感心绞痛晚期出现左室衰竭（二）体征：1.外周征：脉压增大水毛细血动征s征击音及i征等潮起潮落毛 肚 摸小结：几 重：1.超声2.胸片左室大 左下移位主动 型 脏呈小结：几种心形左 大 左下（主动（主动脉闭不 ，高压闭不 ，高压）左房 肺动脉扩大名称表现提示疾病交替脉脉搏强弱交替严重心衰奇脉吸停脉心脏压塞（大量心包积液）短绌脉脉率小于心率房颤水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大（主动脉瓣关闭