妊娠合并内科疾病讲义

1、妊娠合并内科疾病讲者 蒋佩茹 第一节 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases 妊娠合并心血管疾病3第一节 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases孕产妇死亡的主要原因之一高居第二位发病率：1.06%4妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期血容量心排出量、心率心脏位置发生改变（向左、向上移位）分娩期（心脏负担最重）子宫收缩孕妇动脉压与子宫内压之间压力差子宫收缩液体被挤入体循环全身血容量第二产程屏气肺循环压力 发绀胎盘娩出后，胎盘循环突然中断以及腹压 大量血液向内脏灌注心衰产褥期 子宫收

2、缩、组织间潴留的液体回心， 3日内心脏负担仍较重妊娠合并心血管疾病6先天性心脏病左右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭无分流性先心病-肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（Marfan）妊娠合并心血管疾病右左分流性先心病_法洛氏四联症，艾森曼格综合症轻！重！7风湿性心脏病二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：最多见妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，急性肺水肿二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥妊娠合并心血管疾病8风湿性心脏病主动脉瓣狭窄(aort

3、ic valve stenosis, AS, AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE)妊娠合并心血管疾病9妊娠期高血压疾病性心脏病以往无心脏病病史及体征，突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留、血液粘度，加重心脏负荷，或合并重度贫血，出现HF。妊娠合并心血管疾病10易误诊为上感和支气管炎，早期诊断极为重要；病因消除后多能恢复。妊娠合并心血管疾病妊娠期高血压

4、疾病性心脏病12妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿发育抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性（先心、心肌病、马方）妊娠合并心血管疾病13诊 断病史症状 体征辅助检查妊娠合并心血管疾病四方面依据14并发症心衰亚急性感染性心内膜炎缺氧紫绀静脉栓塞和肺栓塞15早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；休息时HR110次/分，呼吸20次/分；夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea )肺底出现持续性湿啰音，咳嗽后不消失。妊娠合并心血管疾病16咨询答案可以妊娠 不宜妊娠轻度心脏病心功能-级没有心衰史，没有并发症处理：认真定期规范产检，

5、及时发现治疗早期心衰紫绀型心脏病右向左分流合并心内膜病变急性心肌炎、心内膜炎心功能-级，没有心衰史活动性风心病处理：及时终止妊娠17妊娠期处理定期产前检查心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查、勤检查、提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH早期心衰者药物治疗心衰的治疗妊娠合并心血管疾病18选择分娩方式阴式分娩：心功能级；胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产妊娠合并心血管疾病19分娩中的处理第一产程：应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根据情况给西地兰0.4mg+25%GS20ml iv 慢速；产程开始给抗生素预防感染。妊

6、娠合并心血管疾病20分娩中的处理第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：禁用麦角，以防静脉压；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。妊娠合并心血管疾病21产褥期产后24小时心脏、血氧、血压监测；心功能级以上者不哺乳；预防性应用抗菌素。妊娠合并心血管疾病22心脏手术问题一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。妊娠合并心血管疾病23第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnan

7、cy with Acute Viral Hepatitis 第十七章妊娠合并内科疾病24肝炎种类 嗜肝病毒甲肝乙肝丙肝丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒）戊肝己肝庚肝妊娠合并急性病毒性肝炎25妊娠时肝功变化肝掌、蜘蛛痣血清白蛋白血清转氨酶血清总胆红素凝血因子血液高凝妊娠合并急性病毒性肝炎26妊娠与肝炎（妊娠对肝炎的影响）不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高妊娠合并急性病毒性肝炎27妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 妊娠晚期妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血的发生率较高 孕产妇病死率升高妊娠合并急性病毒性肝炎28

8、肝炎病毒的传播 途径(以乙肝为主)宫内传播 ：假说产时传播 产后传播 父婴传播 妊娠合并急性病毒性肝炎29诊 断流行病学病史临床表现实验室检查妊娠合并肝炎的类型 妊娠合并急性病毒性肝炎30病毒血清学检查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)妊娠合并急性病毒性肝炎HBSAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义+_+_+/_HBV感染，传染性强+_+/_+HBV感染，有传染性+_+_HBV感染，有传染性+/_+/_+/_HBV感染，有传染性+_HBV感染潜伏期，有传染性_+_+/_+既往

9、HBV感染已恢复_+_+_既往HBV感染已恢复_+_接种疫苗或既往HBV感染_+/_+既往HBV感染已恢复_+_既往HBV感染已恢复_既往无HBV感染、易感染HBV血清学标志物及其临床诊断意义32妊娠合并肝炎的类型(以乙肝为例）急性肝炎 慢性肝炎重症肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎33诊断（重肝诊断要点）消化道症状严重；血清总胆红素171umol/L,或黄疸加深，每日上升17.1umol/L；凝血功能障碍，PTA40%；肝脏缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常；肝性脑病；肝肾综合征。妊娠合并急性病毒性肝炎34鉴别诊断妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝

10、损害妊娠合并急性病毒性肝炎35处 置原则休息、营养、保肝及对症重肝处理要点护肝，对症支持治疗，防治并发症，防治感染，严密监测病情变化。妊娠合并急性病毒性肝炎36产科处置产褥期分娩期妊娠期计划妊娠新生儿处理妊娠合并急性病毒性肝炎37预 防乙肝的预防加强宣教围产保健免疫预防妊娠合并急性病毒性肝炎38第三节 妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes Mellitus第十七章妊娠合并内科疾病39概 念妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减

11、退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠合并糖尿病40妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学我国的发生率为1%5%，近年来有明显的增高趋势GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加 妊娠合并糖尿病41妊娠期糖代谢的特点正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄糖增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 妊娠合并糖尿病42妊娠期糖代谢的特点早中期空腹血糖约降低10%孕中晚期，胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛

12、素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM妊娠合并糖尿病43糖尿病对孕妇的影响胚胎发育异常甚至死亡流产发生率达15%30% 妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍感染巨大儿多，手术产多羊水过多易发生酮症酸中毒复发率高妊娠合并糖尿病44妊娠期糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿（25%42% ）胎儿生长受限（FGR）的发生率为21%易发生流产和早产胎儿畸形率高妊娠合并糖尿病45糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿低血糖 妊娠合并糖尿病46诊 断诊断依

13、据 （1） 病史 ：家族、90kg、既往流产、死胎、巨大儿、 FGR史，现在巨大儿、FGR、羊水多 （2） 临床表现：三多一少不典型 （3） 实验室检查 妊娠合并糖尿病糖尿病合并妊娠的诊断妊娠前已确诊妊娠前未进行血糖检查但存在糖尿病高危因素者，如肥胖、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或大于胎龄儿分娩史、PCOS及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病1）空腹血糖7.0mmol/L2）糖化血红蛋白6.5%3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L48GDM的诊断：OGTT：方法 Who(75g) 5.1 10.0 8.5标准 FPG 1Hr 2H

14、 r任何1项达到或超过以上标准，即可诊断为妊娠期糖尿病。医疗资源缺乏的，建议2428周查FPG。FPG5.1mmol/L，即可诊断；4.4mmol/LFPG5.1mmol/L，应尽早做OGTT妊娠合并糖尿病的分期（根据发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期）A级：妊娠期诊断的糖尿病。A1级：经控制饮食，FPG5.3mmol/L，餐后2h 6.7mmol/L。A2级：经控制饮食，FPG5.3mmol/L，餐后2h 6.7mmol/L。B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。C级：发病年龄1019岁，或病程达1019年。D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病。

15、F级：糖尿病性肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级：有肾移植史。50处 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在3.35.3mmol/L餐前30min：3.35.3mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜间：4.46.7 mmol/L尿酮体（）妊娠合并糖尿病51饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常胰岛素治疗 经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超

16、标者妊娠合并糖尿病52妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠妊娠合并糖尿病53妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。每12小时监测血糖一次血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射妊娠合并糖尿病54孕期母儿监护妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量

17、以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第10周妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整妊娠合并糖尿病55孕期母儿监护妊娠32周以后每周检查胎心监护一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测B超，AFP 检测排除畸形妊娠合并糖尿病56分娩时机的选择原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量38周后终止妊娠提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫 妊娠合并糖尿病57分娩方式的选择糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎

18、位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 妊娠合并糖尿病58分娩期处理（一般处理）注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护妊娠合并糖尿病59阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食产程中应该停用皮下注射胰岛素静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度缩短产程妊娠合并糖尿病60剖宫产在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注 一般按34g葡萄糖1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h测血糖一次，使其维持在5.06.0mmol/L妊娠合并糖尿病61剖宫产手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L妊娠合并糖尿病62产褥期胰岛素的使用大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰