同济医院病历质量监控管理统一规定

1、病历质量管理-、 病历质量监管制度各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委病历书写基本规范(试 行)、湖南省病历书写规范、电子病历基本规范(试行)、“中南大学 湘雅二医院住院病历质量检查评分表(版)”日勺规定，真实、客观、及时、 精确、完整地书写病历。住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教教师考核后方可书写完 整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方 可归档。进修、实习医生书写勺病历质量上级医生负连带责任。住院病历质控实行三级质控二级考核制度。一级质控由科室诊断小组完毕；科主任在进行每周一次勺查房过程中， 将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控状况；每月进

2、行至少一次出院 病历讨论；科主任、病室主任、联系员、质控员必须对本科室住院病历质量 负责，加强本科室病历质量管理。二级质控由病案室完毕，病案室专职质量管理医师为负责人，负 责对归档病历勺检查，督促归档病历勺返修、上交、记录、归档。一般状况， 质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现勺问题以“返 修告知单”勺形式告知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案 室。三级质控病案质量管理小组完毕，病案质量管理小组组长为负责人。 负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运营病历、存档病历等病历质量进 行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是注重对病历 内涵质量勺审查。每

3、月将质控成果在医疗例会和病历质量管理联系员会议通报，并把病历书 写质量纳入科室质量考核内容，进行量化管理。病历归档管理病历成果管理二、病历质量监控管理有关规定病历书写基本规定1）病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名日勺症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，表述精确，语 句通顺，标点对勺。4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、 试用期医务人员书写勺病历，应当通过本院注册勺医务人员审视、修 改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际状况认定 后

4、书写病历。5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。电子病历管理1）严格按照卫计委有关电子病历基本规范（试行）勺规定执行并制 定有关电子病历管理细则。2）住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归 档后由病案科统一管理，归档后勺电子病历采用电子数据方式保存。 打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。3）电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验，保证 电子病历数据可以及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当保 证有数据勺继承和使用。4）电子病历勺修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历勺法律效应生效之前以纸质病历为主。

5、三、病历质量控制管理流程本院在读博士研究生进行总住院培训前，新进人员第二阶段轮科培训之 前，必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。严格执行三级质量控制：1）. 一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室 日勺自控意识，加大自控力度。规定做到：住院病历须按“中南大学湘雅 二医院住院病历质量检查评分表（版）”勺规定进行书写、质控。各级 医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写勺病历和各类记录进行 常常性检查，发现局限性后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改 日期并签全名，并应保持原记录清晰、可辩。若每页修改达3处及以上， 下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，

6、不流于形式。各科 室科主任或科室医疗（病历）质量质控小构成员必须对本科当月出院勺 所有病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。并抽 查本科当月出院病历总量勺10%，规定分析存在问题，提出整治意见并 记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师 在晋升中级职称当年，必须完毕60份出院归档病历勺质控（规定：内 科系统住院时间7天，外科系统II类及以上手术，非本人书写勺病历）， 并提交病历质控报告。2）.二级质控：为院级质控，重要由医务部组织贯彻执行，涉及：（1） 由医务部质控办每月对各科室上月出院勺住院三天以上勺归档病历进行 质控。随机抽查各科室1020%勺归档病

7、历，其中科室病历书写质量考 核登记本中登记勺部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论 病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考核、分析意见和整治意 见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医务部组织有关人员每月对 各科室运营病历进行质控，重点为入院记录、初次病程录、三级医师查 房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后初次病程录、 各类诊断知情批准谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措 施及用药分析（特别是抗生素合理使用、辅助药物合理使用）、辅助检查 成果记录分析、各级医师修改签字状况等。发现问题及时反馈，限期整 治。（3）定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院

8、医师、轮 转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历规定 者实行追踪监控。3）.三级质控：由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全 管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量日勺评价，特别是 注重对病历内涵质量日勺审查。多种类型病历质控措施：1）运营病历质量监控运营病历勺实时监控是医院医疗质量管理勺重要部分，可以及时理解临 床、医技科室勺质量状况，发现各个医疗环节存在勺问题，及时进行梳理， 有效避免。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、初次实行新技术勺病 人以及也许存在医疗纠纷勺病人病历作为重点对象实行监控。监控内容重要环绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、

9、规范医疗 行为入手，严格贯彻医疗核心制度。重要检查：准入制度审核，病历书写时 效性与规范性，医嘱勺规范性，辅助检查勺合理性，知情批准制度、三级查 房制度与否贯彻到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及 二次手术病人、纠纷病人勺管理等方面。由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不 低于20%运营病历进行检查，严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）湖南省病历书写规范、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（版）”日勺规定。对检查中发现日勺问题，逐个记录整顿后，再通报科室有 关负责人进行组织整治。当月检查完毕后，由质控小组对运营病历检查中发现勺问题进行总结、 分

10、析、评价、提出整治意见。各个科室应及时将反馈整治意见上报医务科， 对存在缺陷勺病历均规定及时整治。医务科将对问题严重勺病历进行全院通 报，并将成果报各分管院长，按医院有关规定进行解决，将运营病历勺检查 状况纳入对科室和科主任勺绩效考核。2）归档病历质量监控由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不 低于20%出院病历和所有死亡病历进行检查，严格按照卫生部病历书写基 本规范（试行）湖南省病历书写规范、“中南大学湘雅二医院住院病历 质量检查评分表（版）”勺规定。对有单项否决缺陷勺不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结 论，对检查中发现勺问题，逐个记录整顿后，再通报科室有关负责人进行组 织整治。当月检查完毕后，由质控小组负责记录归档病历质量监查评审