2022医学课件儿科病史与体格检查

1、儿科病史与体格检查第一页，共二十一页。概述准确的病史采集和体格检查 正确诊断疾病的重要根底 根本功病史记录病情发生、开展，诊疗过程和转归诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料最重要的医疗证据医疗纠纷、法律责任第二页，共二十一页。病史采集和记录病史采集 准确认真听、重点问-患儿和家长 人文关心温和、关心、尊重 灵活调整反响，病情 保护性医疗原那么轻柔、温暖 不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导第三页，共二十一页。病史采集和记录采集前器械准备体重计、身高坐高计、血压计、体温表 压舌板、听诊器、电筒、扣诊锤、软尺玩具第四页，共二十一页。病史采集和记录病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不

2、得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位 “手心烫、拉稀？病人表达的诊断药品名称应加引号 按规定格式要求书写第五页，共二十一页。入院病历格式和要求 入 院 病 历姓名 入院日期性别 采史日期年龄* 供史者及其可靠性民族 联系人及地址联系电话 *籍贯 病史完成时间 第六页，共二十一页。入院病历格式和要求主诉(20字以内 主要病症/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎？ 多项主诉应按发生顺序分别列出现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天 起病情况起病时间 缓急 有无诱因 主要病症的发生、开展情况时间先后 详细 伴随病症 -与鉴别诊断有关的阴性病症 诊

3、疗经过何时何地就诊 诊断？ 检查？治疗？ 一般状况-神纳 二便情况 第七页，共二十一页。入院病历格式和要求个人史 生产史 G1P1 G1P2 喂养史 生长发育史:体格发育/智力发育 7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规/非常规接种 按卡接种？ 漏种第八页，共二十一页。入院病历格式和要求过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史家庭及生活环境史遗传、传染病史 家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史 第九页，共二十一页。体格检查本卷须知 建立良好的关系 增加患儿平安感 尽量让孩子与亲人在一起 检查顺序灵活掌握 对患儿有刺激而不易接受的部位最后查 人文关

4、心 防止交叉感染洗手 第十页，共二十一页。入院病历格式和要求 体 格 检 查一般测量：T R P W Bp* 头围* 胸围 腹围 身长一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神皮肤及皮下组织：颜色/瘀点斑/皮疹/脱屑/ 色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区 第十一页，共二十一页。入院病历格式和要求头部及其器官头颅：外观/囟门/骨缝眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔耳 外耳道 鼻 鼻扇口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体 第十二页，共二十一页。入院病历格式和要求颈部: 强直/气管/甲状腺/血管胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙肺部 望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触诊：语颤/

5、哭颤 叩诊：清音/浊音/鼓音 听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音 第十三页，共二十一页。入院病历格式和要求心脏 望诊：心前区是否隆起/心尖搏动 触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小 听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音第十四页，共二十一页。入院病历格式和要求左锁骨中线左乳线cm心 界 图前正中线(右胸骨线) 第十五页，共二十一页。各年龄小儿心界 年龄 左界 右界 1岁 左乳线外1-2 cm 沿右胸骨旁线 1-4岁 左乳线外1 cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间 5-12岁 左乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线12岁 左乳线内0.5-1 cm 右胸骨线第十六页，共二十一

6、页。入院病历格式和要求腹部 望诊：肠型/肠蠕动波/脐部 触诊：肝脏/脾脏/包块 叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛 听诊：肠鸣音/血管杂音 第十七页，共二十一页。入院病历格式和要求脊柱和四肢肛门和外生殖器神经系统 浅反射/深反射 肌力/肌张力 新生儿/小婴儿原始反射 吸吮、觅食、握持、拥抱反射 脑膜刺激征、病理征第十八页，共二十一页。入院病历格式和要求辅 助 检 查摘 要 与 讨 论诊疗方案 入院诊断治疗原那么 主要疾病拟作主要检查 并发疾病 伴发疾病 XXX第十九页，共二十一页。Thank you 第二十页，共二十一页。内容总结儿科病史与体格检查。主要病症/体征 + 持续时间。不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎。起病情况起病时间 缓急 有无诱因。伴随病症 -