胸痛病例讨论课件

1、胸痛病例讨论患者：36床性别：男，年龄：66岁主诉：左侧胸痛，伴咳嗽、咳痰、发热6天。病例信息：患者于6日前无明显诱因出现左侧胸痛、心悸，胸痛为阵发性闷痛，于小便时加重；伴咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，痰为白色粘痰，多于活动后出现；伴发热，体温最高39.3；无咯血、呼吸困难，无下肢水肿，无关节肌肉疼痛、眼干，无皮疹、口腔溃疡，无乏力、消瘦。现病史糖尿病史10年，最高血糖16mmol/L，应用精蛋白生物合成人胰岛素控制血糖,血糖控制不良。否认高血压、肝炎、结核病等病史。无药物过敏史。既往史查体：1.患者有发热、咳嗽、咳痰等临床表现2.急诊CT：提示有肺部阴影诊断依据：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。余

2、无异常。初步诊断：1.胸痛查因2.肺部感染拟诊讨论:1.肺癌：患者可有胸痛、咳嗽、咳痰，多起病隐匿。ECG、UCG多正常，行胸片、胸部增强CT、电子支气管镜、痰查脱落细胞、肿瘤标记物，必要时肺活检、PET-CT有助明确。拟诊讨论:3.急性冠脉综合征：患者多有高血压、糖尿病、冠心病等病史，可有心前区疼痛，胸痛可放射到左肩和左臂内侧，可伴呼吸困难、心前区压榨感、濒死感，服用硝酸甘油类药物可缓解，行心肌酶学，心肌损伤标记物，ECG、冠脉256CT造影必要时冠脉造影可有助明确。需做检查：三大常规、动脉血气分析、胸片、胸部CT、ECG、UCG、腹部B超、痰培养+药敏、血培养+药敏、肺功能、双下肢深静脉B

3、超、凝血功能、D-2聚体、生化、电子支气管镜、肿瘤标记物、心肌酶学、心肌损伤标记物、CT肺动脉造影(CTPA)实验室检查：急诊CT:1.肺气肿征，肺大泡形成；2.右肺中叶、左肺上叶舌段及左下肺散在小斑片状模糊影，考虑炎性；3.纵膈见稍大淋巴结部分钙化。胸部CT：主动脉可见小片状动脉粥样硬化。腹部、双下肢B超、心电图未见明显异常。常见胸痛伴随症状及其临床意义进一步诊断：1.肺部感染2.主动脉粥样硬化诊断理由：1.患者为糖尿病患者，为动脉粥样硬化高发人群，易感染2.患者CT、胸片发现病灶3.CRP:+4.抗感染治疗有效排外诊断及要点：1.肺癌：肿瘤标记物阴，肺部CT只见炎性小结节。2.肺栓塞：患者

4、呼吸困难不明显。动脉血气分析阴，D-二聚体阴。3.急性冠脉综合征、心肌梗死：心电图未见异常，心肌酶学、心肌损伤标记物MYO未见异常。4.主动脉夹层瘤：主动脉增强CT：未见真假两腔。下一步治疗1.肺部感染：继续抗感染治疗2. 1.综合治疗（1）合理饮食，（2）坚持适量活动,（3）控制易患因素:如控制血糖总结常见胸痛病因分类2.心脏：心肌梗死、心绞痛、心包炎 心肌梗死：急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。 心绞痛：本病多见

5、于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。3.呼吸系统：肺栓塞、气胸、 肺炎 肺栓塞：肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。栓子常来源于体循环静脉系统或心脏产生的血栓，本病属重危症，常可发生猝死。 气胸：是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。常因造成患者呼吸困难而致患者死亡。 肺炎：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。病因多样，临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。1.尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。2.高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。3.动态的严密观察病情变化。4.思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊。胸痛病人的