小儿脓毒症诊治进展(大连)课件

1、 小儿脓毒症的诊治进展 中国医科大学附属盛京医院儿科 刘春峰脓毒症-对人类的挑战高发病率、高病死率、高费用全世界：每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克；每天约1400人死于脓毒症；在过去10年中严重感染的发生率增加了91.3%（每年1.5%-8.0%）；严重脓毒症病死率30%70%。美国：年发生率: 750,000 cases ；2.26 cases/ 100 出院病人；51.1% 接受 ICU 监护治疗； 病死率: 28%，第10位致死原因，每小时25人死于严重感染或感染性休克 。我国：每年患者超过300400万，死亡超过100万.感染的增加趋势未来10年内感染将有增加的趋势人口老龄

2、化、早产儿的增加存活、器官功能支持的进步使危重患者存活增加；感染认识及诊断的提高；免疫损害人群的增加：AIDS病、肿瘤、化疗、器官移植等；有创操作 (ventilators, catheters, prostheses)细菌耐药（构成不恰当治疗的重要原因）儿童脓毒症-死亡的主要原因美国:年发病率0.56/1000（1995年，婴儿5.6/1000)住院的重症脓毒症病死率为10.3%.全国6.2/10万儿童死于脓毒症,婴儿第四位死因，儿童第二位死因意大利（15家PICU,2008) ：PICU中7.9%脓毒症，1.6%严重脓毒症，病死率17.7%，2.1%脓毒性休克，病死率56.8%世界范围内，

3、每年有1600万新生儿死于感染，其中发展中国家占60%，多由于传染性疾病所致The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004儿童脓毒症我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5岁以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染。估计我国死于肺炎小儿约14万/年2004年（25家PICU): ARDS调查，105例，原发病肺炎56%，其次是脓毒症28%, 病死率61%。固有的免疫反应 脓毒症病原微生物激活固

4、有的免疫机制:信息传递到细胞核, 阻遏基因的转录 抗微生物多肽的合成和释放炎症介质的释放 适合的特异抗原抗体反应启动 机体对病原微生物侵袭的反应-脓毒症（病原和机体两个方面）-目前有过度渲染机体反应忽略病原的倾向！不同病原对机体的损害和引起的机体的反应是不同的-病毒、细菌等存在进化的就有其合理性，机体的反应总的应该是有利的，过度持续变为不利。 中心温度38.5或同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54.0h，或1岁出现心动过缓，平均心率各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；白细胞计数升

5、高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞10% 儿童SIRS的新的标准 (20022005) Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8 儿童脓毒症新的定义1）感染：存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染；或与感染高度相关的临床综合征。2）脓毒症：SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果3）严重脓毒症：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合征；2个或更多其他器官功能障碍；4）脓毒性休克（感染性休克）：脓毒症并心血管功能障碍5）多器官功能障碍综合症（MODS）2个或2个以上器官或系统功能障碍或衰竭欧美国家

6、脓毒症主要指细菌和真菌，由细菌致脓毒症93%。败血症弃用（不能完全反映疾病的本质） Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8“国际脓毒症定义会议”2002更为严格的诊断标准。主要内容包括: (1) 一般指标:体温及白细胞改变，呼吸心率增快，液体正平衡（出量入量）等; (2) 炎症指标:血清C 反应蛋白或降钙素原增高; (3) 血流动力学指标:高排、低阻、氧摄取率降低; (4) 代谢指标:应激性高血糖; (5) 组织灌注变化:皮肤灌流改变、尿量减少、高乳酸血症; (6) 器官功能障碍:例如尿素和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血异常、高胆红素血症等。 感染病原微生物及产物(

7、exotoxin/endotoxin，PAMPs)机体细胞反应氧化酶血小板激活激肽补体凝血病/DIC血管/器官损害多脏器衰竭死亡Endothelial damageEndothelial damage凝血系统激活细胞因子TNF, IL-1, IL-6 Pathogenesis of Severe Sepsis病原及感染的持续存在机体免疫反应的持续异常不良预后治疗概述病原及病灶的清除病原微生物及产物(exotoxin/endotoxin，PAMPs)机体细胞反应氧化酶血小板激活激肽补体凝血病/DIC血管/器官损害多脏器衰竭死亡Endothelial damageEndothelial damag

8、e凝血系统激活细胞因子TNF, IL-1, IL-6感染调节机体反应脏器功能支持治疗概述2002 opinion针对机体反应干预、寻找魔弹的努力多数失败治疗概述早期明确诊断早期合理使用抗生素和病状清除早期发现识别重症早期干预和脏器功能支持病情发展到不可逆期则病死率极高降低病死率早期治疗早期合理抗生素治疗和病状清除可能避免病情加重及时发现病情加重-低灌注(意识改变、尿少、高乳酸血症、低氧血症等）、组织缺血缺氧、脏器功能障碍-及时干预是降低病死率的保证循证医学为基础的指南-责任严重感染与感染性休克治疗指南 及Pediatric consideration-Surviving sepsis camp

9、aign guidelines for management of severe sepsis and septic shock . Intensive Care Med, 2004 , 30: 536 555. Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.儿科感染性休克(脓毒性休克) 诊疗推荐方案-中华医学会儿科学分会急救学组;中华医学会急诊学分会儿科组;中华儿科杂志，

10、中国小儿急救医学2006 ，13 （4 ）儿科今后应在推广应用方面下功夫。循证医学为基础的指南-责任回归到最基本-循证指导临床实践Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327.抗生素应用及病灶清除液体复苏、血管活性药（目标导向治疗）其他脏器支持治疗。采用循证医学为基础的综合治疗（sepsis bundle) 病死率明显下降（49%v23%,p0.05)Criti Care

11、2005,9(6):R764-70Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education.

12、 Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.抗菌素在脓毒症治疗中的作用预后：阻断病情的进展适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%严重全身性感染(severe sepsis)死亡(death)适当抗生素治疗可以使50%的患者避免发展为严重全身性感染（Sepsis）感染(infection)激活炎症/凝血系统(sepsis)不适当抗菌素治疗：抗生素未

13、能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器官）治疗时机过晚IbrahimChest 2000挽救生命Effect of Antibiotics on Survival from Sepsis acquired in the community Velles; Chest 2003抗生素在脓毒症治疗中的作用早期发现、早期明确病原，早期适当的抗生素治疗（细菌与真菌)及病灶的清除起到关键作用即使重症脓毒症恰当抗生素治疗也是抢救成功的基础（虽然有时不能完全挽救生命）抗生素每延迟1小时severe sepsis病死率增加7.6%(Crit Care Med 2006; 34:15891596)肺炎病死率也

14、明显增加（Meehan等在一个前瞻性多中心超过14000例患者参与的研究中强调了首剂抗生素使用时间70%(扩容、血管活性药、输血），CI:3.3-6.0L/min.m2-病死率降低16.5%.N Engl J Med, 2001,345(19):1368-1377ARDS的小潮气量通气（儿科尚缺少循证医学证据）积极控制血糖（注意低血糖，儿科缺少证据）小剂量糖皮质激素（肾上腺皮质低功，严禁常规应用，限于休克）抗凝疗法（活化蛋白C)的使用等（2008方案否定儿科的使用）血液净化（限于少尿或无尿MODS，发生液体负荷过重前） 亚低温疗法、中心静脉血栓预防、应激性溃疡预防液体控制、营养热卡供给、院内感染预防、免疫调理、ECMO等静脉丙种球蛋白2008方案推荐儿科应用Intravenous polyclonal immunoglobulin adminstration to sepsis syndrome patients:A prospective study in a pediatrc intensive care unit.J Trop Pedatr,