中西医一体化治疗慢性肾功能不全课件

1、终末期肾脏病的中西医一体化治疗芜湖市中医院肾脏内分泌科 刘诗富CKD的定义肾损害3个月，有肾脏结构或功能异常，表现为下列之一病理异常,或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR3个/HP如何确定产生血尿的疾病? 伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病。新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病。伴有夜尿增多，贫血显著时，应考虑慢性肾小球肾炎。伴听力异常，应考虑Alport综合征。有血尿家族史，应考虑薄基膜病。伴肺出血，应想到肺出血-肾炎综合征。伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎。伴有高度水肿和大量蛋白尿，应考虑到

2、肾病综合征。如何确定产生血尿的疾病?伴有尿频、尿急、尿痛者，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核。伴有低热、盗汗、消瘦者，应考虑肾结核。伴有皮肤粘膜出血，应考虑出血性疾病。伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血或溶血尿毒征。伴有肾绞痛或活动后腰痛者，应考虑肾结石。伴有外伤史者，应考虑泌尿系统外伤。伴有肾区肿块者，应考虑肾脏肿瘤或肾静脉栓塞。近期使用肾毒性药物者，应考虑急性间质性肾炎。无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盂、尿路息肉或憩室。出现血尿后应做哪些检查来协助诊断?ASO、C3乙肝六项血ANA、抗ds-DNA、风湿六项尿园盘电泳尿红细胞位

3、相肾活检:肾活检病理检查。全尿路X线平片检查 可行静脉肾盂造影 B超或CT扫描 膀胱内窥镜 尽早发现进展的肾脏病变CRF是由多病因引起，早期发现（普查？）肾脏损害并进行有效治疗任务艰巨、繁杂。一旦发现，及时转诊，专科治疗避免或去除加重肾损害的因素：高（低）血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘状态、高钙、高蛋白饮食等。一体化治疗尽早发现进展的肾脏病变干预治疗延缓CRF发生和进展防治尿毒症并发症，合并症的发生完善肾脏替代治疗前的准备工作一体化治疗干预治疗延缓CRF发生和进展原有肾脏病的治疗饮食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药原有肾脏病的治疗

4、及时诊断和治疗CRF的原发病是关键有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能可望有一定程度的好转，少数可恢复到代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化如：镇痛药肾病（停药）、狼疮性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压干预治疗延缓CRF发生和进展原有肾脏病的治疗饮食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药饮食延缓CRF的机制 降低肾小球高滤过、肾单位高代谢 减轻蛋白尿 减轻甲旁亢 直接或间接调节某些激素、生长因子、细胞因子和某些血管活性物质作用蛋白尿肾毒性小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白等均可导致肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体、趋化因子等），导致肾小球和肾小管损伤刺激肾内生长因子（如TG

5、F-）分泌，引起小球系膜细胞增殖，细胞外基质（ECM）增多，致肾小球硬化，间质纤维化（MCP-1、骨调素等表达上调）单核细胞浸润，间质炎症。饮食主要措施 适当的蛋白摄入量（0.60.8g/kgd)：当血Cr176.8221.0mol/L时应开始，如有可能，应加用EAA或-KA。 适当的蛋白比例：足够的优质蛋白（主要是动物蛋白质），5060% 植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用 饮食主要措施 各种营养素摄入的综合平衡：热卡、维生素、微量元素、L-肉碱、不饱和脂肪酸等 改善营养代谢的体内环境：纠酸、纠内分泌失调 干预治疗延缓CRF发生和进展原有肾脏病的治疗饮食控制血压控

6、制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药控制血压目标：MDRD（改变肾脏病饮食协作组） 尿蛋白1克/日时，平均动脉(MAP) 应控制在92mmHg以下 尿蛋白扩张出球小动脉增加肾小球内高压 有无肾保护作用关键是能否将血压降达目标值 如能达到目标值即能有效保护肾脏CCB血压非依赖性肾保护 减少肾脏肥厚 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉积 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成干预治疗延缓CRF发生和进展原有肾脏病的治疗饮食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药控制血糖胰岛素强化治疗糖尿病干预治疗延缓CRF发生和进展原有肾脏病的治疗饮

7、食控制血压控制血糖其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等中医中药其他措施降脂降血磷纠正酸中毒抗凝中医中药中药疗法1、原则：治本当缓，治标当急2、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。 长期调理。 治标祛浊，方法有三： （1）芳香化浊； （2）和胃降浊； （3）通腑泄浊。中药疗法3、大黄灌肠液 槐花30g、大黄30g、红花30g、煅牡蛎60g等，为1日量，做2次煎汤各250ml，行高位低压灌肠，每日灌2次，每次200ml，保留时间越长越好中药疗法4、丹参注射液 5%Glucose 250ml或100ml 丹参针 20 ml 静滴 qd14天5、冬虫夏草 有虫草素、多种微量元素、必需氨基酸 防治尿毒症并发

8、症，降低合并症的发生心脑血管合并症严重贫血肾性骨病糖尿病视网膜病变营养不良感染一体化治疗尽早发现进展的肾脏病变干预治疗延缓CRF发生和进展防治尿毒症并发症，合并症的发生完善肾脏替代治疗前的准备工作一体化治疗完善肾脏替代治疗前的准备工作宣传教育：通过有系统、有计划、有组织的教育活动，促使人们自愿地采用有利于健康的措施，以消除或降低危险因素，降低伤残率和死亡率，提高生活质量。完善肾脏替代治疗前的准备工作建立通路：腹膜透析置管 血液透析造瘘完善RRT前的准备 健康教育(心理、生理、康复及自我管理)延缓肾衰竭的进展纠正加重肾功能损伤的危险因素 一体化治疗常用替代治疗方法 腹膜透析（PD） 血液透析（H

9、D） 肾移植（RT）一体化治疗让患者了解不同透析方式及其优缺点后自由选择根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏替代治疗方法以提高患者存活率和生活质量。最好将PD作第一选择，因为其对残余肾功能（RRF）保护较好，且易于调节透析量，随着透析时间的延长，可根据病人情况调节。PDHD RT；RT HD健康教育 心理 建立新的人际关系 医患，家属，朋友 发展新的兴趣爱好 树立新的人生目标 健康教育 生理 了解肾脏的生理功能及肾衰竭的含义 了解自己身体发生的变化及原因 了解肾脏替代治疗 了解预防各种肾衰竭并发症的关键健康教育 康复 职业康复 社会回归 心理康复 生理和运动康复 安全需要 自我实现 需要 被

10、尊重需要 社交需要 生理需要健康教育 康复 本中心55岁以下共69例，其中参加工作者33人（占47.8%） 组别 未工作组 工作组 （n=36) (n=33) 焦虑 14.7910.70 7.868.11* 抑郁 9.736.32 6.075.72* 睡眠时间评分 7.121.88 7.442.13 生活满意度评分 7.211.65 7.671.61 生活质量评分 7.151.69 7.631.62健康教育 自我管理 自我管理：在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力健康教育 自我管理 病人健康的受者病人健康的供者健康教育 自我管理 熟

11、练监测体重、血压、血糖、出入量及疾病相关的各种症状变化掌握饮食、运动和其他各种活动的规律深知预防并发症的重要性和相应方法学会简单的药物调整和急救方法内行患者!完善RRT前的准备 健康教育(心理、生理、康复及自我管理)一致性一贯性渗透性 I、低蛋白饮食保证病人基本营养需要的同时调整饮食结构减轻肾脏负荷、降磷纠酸，延缓肾衰进程及缓解症状。延缓肾衰竭进展 吃什么？水怎么喝？盐怎么吃？主食吃什么？副食吃什么？（1）低蛋白优质蛋白饮食 low protein diet 质：优质蛋白占60%以上 量：蛋白质摄入量0.6g/kg/d美国肾病饮食限制研究（MDRD）GFR30ml/min, 首选ACEI或AR

12、B当Ccr 30ml/min, 密切监测下慎用ACEI或ARB、血糖和血脂控制延缓慢性肾功能不全的进展有效循环血容量不足；急性感染；严重高血压未能控制心力衰竭组织创伤和大出血；肾毒性药物及造影剂的不当应用；泌尿系梗阻；其他:高钙血症、高凝/高粘状态、酸碱平衡失调及电解质紊乱、严重肝功能不全等等。 加重肾功能损伤的危险因素 诱发正常人急性肾衰，也可加重原有肾脏疾病或已有肾功能减退者的肾衰竭可逆性和双向性 “慢性肾脏病基础上的急性肾衰(A /C)” 加重肾功能损伤的危险因素（1）有效循环血量不足 特征肾功突然恶化，血压不升高纳差、恶心、呕吐、腹泻、 过度利尿体位性低血压，心率加快消化道大量出血纠正

13、加重肾功能损伤的危险因素处理 饮水、补液、不限盐 一般应避免单独使用 葡萄糖纠正加重肾功能损伤的危险因素（2）感 染特征尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿常见的肾外感染在呼吸道、消化道处理非肾毒性抗菌药物的有效治疗（3）严重高血压特征高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降。高血压可导致心力衰竭处理脱水治疗：低盐、利尿、透析。扩血管治疗长期高血压降压勿过快过急纠正加重肾功能损伤的危险因素（4）心力衰竭特征左心衰或全心衰的表现或仅表现为尿量减少，水肿加重心衰和肾衰同时存在，竟相加速处理一般心衰处理强调包括透析在内的脱水治疗有效治疗心衰对避免尿毒症加

14、重至关重要肾脏替代一体化治疗内容 早诊断早转诊 完善RRT前准备 何时开始RRT 何时开始RRT：适时而非尽早肾功能衰竭 代谢及内分泌失衡肾脏替代治疗 饮食和药物治疗何时开始RRT：稳态失衡肾功能衰竭 水电解质酸碱失衡，贫血，肾性骨病肾脏替代治疗 药物治疗 容量及电解质平衡(+)(-)何时开始RRT：稳态失衡肾功能衰竭 蛋白质代谢产物蓄积肾脏替代治疗 饮食加开同治疗(-) 蛋白质分解代谢增强促进蛋白质合成代谢(-)？RRT 的时机从根本上说，就是矫枉失衡的转折点广义上讲：内科保守治疗不能解决的尿毒症症状。大约在非糖尿病Ccr10ml/min 糖尿病Ccr15ml/min 2000年NKF-K/

15、DOQI 尿素清除指数Kt/v2.0/w,相当于： GFR10ml/min.1.73m2，或 Ccr14ml/min.1.73m2 nPNA0.8g/kg/d肾脏替代一体化治疗的内容针对4-5期RRT 的时机 2000年NKF-K/DOQI 尿素清除指数Kt/v2.0/w 相当于： GFR10ml/min.1.73m2，或 Ccr14ml/min.1.73m2 nPNA 0.8/(kgd)完全没有尿毒症的临床症状和体征注：糖尿病患者不适合标准，应该比其它原因引起的ESRD患者早开始透析。DOQI 标准的补充 当Krt/ V urea 高于2.0 时,若存在以下情况，也应进入透析: 营养不良体征

16、，nPNA 0.8/(kgd)出现尿毒症的临床症状和体征，内科保守治疗无效GFR 10 ml/ (min1.73m2) 血钙2.32.5 mmol/ L残余肾每周尿素清除容积比(KT/ V urea) 2.0血磷 60 35 g/ L血压 22 mmol/ L 运动神经传导速度(MNCV) 40血钾 5.0 mmol/ L m/ s注:Ccr：肌酐清除率;Cl urea：尿素清除率 开始透析时理想的临床状态 RRT方案的选择Patient survival comparison for non-DM, age50 dialysis patients1 year2 year5 yearHD fi

17、rst93%87%82%PD first97%93%86%Cad. Txp*96%93%87%Liv. Txp*98%98%98%*2001 RR data 腹膜透析利用腹膜作为半透膜来完成血浆与腹膜透析液间的溶质交换腹膜透析基本原理 透析膜面积体表面积半透膜特性结构包括 毛细血管内静止液层(1 3um) 内皮细胞层（0.5um） 毛细血管基底膜(0.20.5um) 间质(0.1 100) 间皮细胞层(0.9 um) 腹腔内静止液层(不定) 腹膜透析基本原理 弥散毒素清除的主要机制溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运腹膜透析基本原理 超滤水分清除的主要机制透析液和血液的渗透压梯度，与腹膜超滤

18、效能有关超滤量-液体重吸收量渗透剂葡萄糖 浓度 渗透压1.5%,345mOsm/L 2.5%,395mOsm/L 4.25%,484mOsm/L腹膜透析的优点操作简单方便、不需机器、无需穿刺。透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院、生活自主性高。治疗为连续性，更接近生理过程，心血管系统改变小。腹膜透析的方式持续非卧床腹膜透析 CAPD continuous ambulatory peritoneal dialysis间歇性腹膜透析 IPD intermittent peritoneal dialysis自动腹膜透析 APD automated peritoneal dialysis其

19、它方式腹膜透析的优点可在任何清洁的地方进行透析，便 于出行。更有利于残存肾功能保护。对血压控制、贫血改善较血透优越。移植后肾功能恢复快。费用较血液透析低。 RRF的存在和心血管系统功能的稳定，不仅可以增加中分子物质的清除，患者并能更加自由地摄入蛋白质及液体，这更有利于维护机体的代谢及内环境的稳定，减少其它合并症的发生。 近年来大量研究证明，腹膜透析对RRF的保护作用明显优于血液透析。美国肾脏登记中心的资料显示： 腹膜透析，尿量平均2-3年 血液透析患者70%的患者透析后尿量很快丧失腹透在血液动力学方面优于血透无需动静脉瘘酸碱电解质平稳对尿毒症毒素清除稳定持续（一些毒素可能是尿毒症心肌病的致病原

20、因）腹膜透析无透析中及透析之间的心脏充盈、心肌收缩力及氧需求的波动 腹膜透析的不足每天需要进行换液3-4次。需保持家庭环境和个人卫生需要一定空间保存腹透液等透析用品许多医院治疗经验有限对腹透认识的偏见容易感染腹膜炎透析效率不如血透只能维持2-3年无法自行操作只有老年人、糖尿病人适合作腹透经济利益、政策法规的影响影响我国腹透使用的因素医疗体制医院的赢利与服务医药的报销制度腹透的费用医护人员对腹透的认识病人对腹透的认识血液透析需要透析机、透析器 血管通路：动静脉瘘、人造血管、静脉插管需要在医院进行治疗，依赖医务人员血液透析的优点医护人员为你操作一周透析三次，其余时间可自由活动症状解除速度快透析过程中可于其他病人交流不用担心贮存透析用品的空间血液透析的不足依赖机器、由他人为你操作必须遵守透析中心的规章制度透析时间由透析中心决定，每周三次往返透析中心治疗非连续性，不符合生理过程，心血管系统改变大 血源性感染饮食的限制大肾脏移植肾脏移植并非治愈慢性肾衰竭的方式，而是肾脏替代治疗的一种。肾移植是将健康人（供体）的健康肾移入肾衰竭病人（受体）的体内，通常只需移植一个肾，因为一个肾通常可以胜任两个肾的工作。肾移植类型：有血缘关系的活体肾移植， 无血缘关系的活体肾移植和尸体肾移植 对于ESRD 患者来说, 肾移植是恢复ESRD患者健康的最佳选择。成功的肾移植受者在生活的满意度、体力和情感的舒适性