医院评价与医疗质量课件

1、王 华没有科学的评价难言科学之管理医院评价与医疗质量卫生部关于印发三级综合医院评审标准（2011年版）的通知卫医管发201133号 标准（2011年版）是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对标准（2011年版）进行适当调整，报我部备案后实行。三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管

2、理 第七章 日常统计学评价指标观念变-行为变-命运变医院评价标准解读运用实施医院评价贯宣策略医师在医院从事职业活动。实行人员准入制度，从业医师，合格人员条件： A.从医学院校正式毕业； B.胜任本职工作； C.遵守职业道德。3.医院业主和董事会管理医院执业活动： A.医院员工应每月召开一次会议，大的医院应分科进行; B.医院应定期对临床职业活动进行资料分析;医院应作好每例病人记录，完整、准确的病史记录包括：病人身份资料、主诉、家族史、现病史；体检、会诊；检查项目：化验检查、X-线、病理检查；臆断、治疗、疾病转归、确诊；病人出院状况、随访；死亡病人有尸检报告。诊断与治疗设备应由有专人(胜任工作)

3、操作，并至少能提供：A.检查室：开展化学、细菌、血清、病理检查;B.放射科：X-线、荧光镜检查。The Minimum Standard (医院评审标准)波动效应 (Wave Theory) 是指波动从中心向外传播过程中，随着波动圈的逐步扩大，对所作用物产生相应的影响潮流效应 (Tide Effect ) 社会变动或发展的趋势。这种趋势，往往由易见流行的一件事或一种观念所引起1234美国：Baldrige Award卓越 “绩效” 的创造者欧洲：杰出质量奖(EFQM) 打开欧洲大门的“钥匙”瑞士：ISO 9000族标准 产品国际化的“引擎”美国：JCAHO/JCI认证 寻求医疗服务的“金印”医

4、院评价评价(审)的类型 Evaluator Role Options类型职责举例Surveillance &Auditor/detective StyleBaldrige AwardComplianceemphasizes Justice EFQM监督与执行类强调执法、公正Consultativeemphasizes utility ISO 9000、JCI咨询类强调效用DeMingScientific Styleemphasizes truthThe Best Hospital 学术类强调科学、真实中国医院评审当责创造卓越医院评审暂行办法 评审周期为4年，结论分甲等、乙等、不合格三档 借机盲

5、目扩大规模滥购设备者直接评为不合格 结论为不合格医院的法人或主要负责人要受处分 新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审 医院设置级别发生变更的，变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查，其中不定期重点评价分值应不低于下次周期性评审总分的30%观念变-行为变-命运变医院评价标准解读运用实施医院评价贯宣策略医院评价（审）作用作为卫生行政部门对医院实行监督管理的一种手段通过院外同行评估和审查，促进医疗质量、安全的持续改进与医院自身发展为社会公众提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息提供纠纷举证三级综合医院

6、评审标准（2011年版） “促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以病人为中心”，走内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。”明确医院评价（审）的定位根据医院功能和任务，对医院的基本设施、工作制度、操作规程、成员资质及运行情况等进行的综合评估和审查促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续发展提出申请（Apply）调查安排（planning)实地调查（survey）评审结论（Decision）跟进活动（Follow-up ）结论修订与申诉（Revision and Appeal）评价（审）程序(Accreditation Procedure)督导、巡查发现的主要问题1.依法

7、执业:不尽人意2.制度建设:不完善3.急诊:急救技术堪忧4.临床实验室：多重检验5.临检管理：质控不到位6.医院感染管理：制度不落实 7.临床用药:滥用抗生素 8.输血管理:告知与记录 9.护理管理:人手-三基-同酬 10.财务管理: 11.物价收费: 12.沟通：主动-真诚-有效IHMR督导发现的主要问题医患之间缺乏良好的沟通、交流真诚性主动性有效性人本位关怀 1.诊 断 2.治 疗 3.护 理 4.康 复 5.服 务“自愿报告体系”成功要素非惩罚性：有利于鼓励员工报告发现的问题保密性： 当事人报告均不可泄漏给第三者及时性： 迅速分析并给予建议系统导向：着重流程和系统的设计而非个人表现与媒体

8、互动注意点接待：礼仪、归口、不卑不亢确认：介绍信、记者证、电话预防：功夫在诗外补救：正确对待媒体监督保持进一步的联络逆转：寻求更大篇幅正面报道从概率和长期来看，最终还是过程决定结果结果过程坏好好好好坏坏意外惊喜再公平不过的事情糟糕运气理所当然的成功Source: JayRuss, Paul Schoemaker. Winning Decision.实施医院评价策略管理体系搭建(Construct)管理体系运行(Operate)管理体系保持(Maintenance)宣贯(Programming)评审通过(Accredited)使个人不易发生错误!有了错误可以及时被发现 !发生错误之后使影响降到最

9、低 ！努力构建一个安全的医疗护理服务系统GBUTtemIHMR质量(Quality)：一组固有特性满足要求的程度。 Degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements. 结果（符合医疗服务接受者、法律法规、行业标准、规章制 度；最大努力；最佳方案；最好效果）体系（体现在“以病人为中心”和持续改进原则）过程（得到了有效的管理和控制） 最本质的定义：就是符合要求。Accreditation: A process in which an organization outside the health care

10、organization, usually non-governmental, assesses the organization to determine if it meets a set of standards designed to improve quality of care.策略一：“质量” 就是符合要求考核举例学习标准 填写基本情 况 调 查 表实地评审评审员填写考核用表自我建设与自查形成单项考核结论“加强新技术、新业务的准入管理” 考核示例第一步：第二步：第三步：第四步：第五步：督查与复核第六步：A）SWOT 分析B）Balanced Scorecard 平衡计分卡C）Tr

11、acer Methodology 追踪法策略二：应掌握的有效工具质量管理方法PDCA失效模式与效应分析法(FMEA)根本原因分析法(RCA)五常法管理TracerMethodologyA. 科室团队发展策略SWOT矩阵优势Strengths劣势Weakness威胁Threats机会Opportunities财务（焦点）平衡计分卡（BSC）的四维角学习与发展（基点）内部流程（重点）客户服务（平衡点）远景使命战略GBUTtemIHMR追踪法定义？What is Tracer Methodology?An evaluation method that is an effective way to a

12、ssess a healthcare organizations performance of care and the services provided as viewed or experienced by the patient.通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法。TracerMethodologyProcess追踪程序查阅文件追踪评委间讨论，初步结论IHMR追踪的途径 Patient Tracer Follows the patient System Tracer Follows the system 1. Data use How is

13、information created? How does information come into, move through, and leave the hospital? 2. Medication management How well are the medication management functions handled? 3. Infection Control - How does the organization minimize infection risk? 病人追踪 系统追踪 IHMR例1：病人追踪 病人 吴先生： 心脏搭桥术 cardiac bypass s

14、urgery 肺炎 Pulmonary complications (pneumonia) 考核员： 熟悉病历 Reviews patient record 围绕病人整个就医过程 Notes what services and transfers occurred IHMR例1：如何追踪？选择病人 急危重症或需进行较大手术者 Congestive heart failure, Coronary artery disease, Cardiac catheterization, Stent placement2. 熟悉病情及转归 围绕病人的整个就医过程 关注医务人员的处置 核查医嘱 To Emer

15、gency department, Intensive care unit病人ICU急诊科药剂科康复科放射科检验科病人追踪过程 Map of Individual Tracer追踪量表Samples of Various Tracer ToolsSource: JCRSource: JCRSource: JCR策略三：“制度”对应的是效率水平1 制度会影响效率：一种制度对应一种效率水平，另一种制度对应另一种效率水平(职称制度VS专科医师制度) 一种制度优于另一种制度，是因为它对应一种较高的效率水平 2 从效益较低的制度到效益较高制度的转变“制度变迁” 经济发展背后的核心机密就是制度变迁3 没有任何一种制度安排是完美无缺的 一种制度安排的有效运转以其他制度安排的存在为条件，制度安排之间既互替又互补，由此构成一个制度结构规则构建 管理规则 驾驭规则 规则