压疮的预防与护理.2课件

1、压疮的预防与护理ICU目标1.掌握压疮的概念2.了解压疮发生的原因及高危人群3压疮的评分4.压疮的好发部位5预防措施6.掌握压疮的分期及临床表现7.各期的治疗和护理一.定义压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。目前称为压力性溃疡压疮是皮肤或皮下组织由于压力，剪切力或摩擦力而导致的皮肤，肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。新示意图剪切力=压力+摩擦力2. .潮湿刺激：病人皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等物质的刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感

2、染，而发生压疮。 3.营养不良：由于疾病引起全身营养障碍或营养摄入不足，病人出现蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉及脂肪组织的保护，引起血压循环障碍而发生压疮。常见于年老体弱、长期发热及恶液质等病人高危人群1.老年人2.瘦弱着，营养不良，贫血，糖尿病患者3.肥胖者4.意识不清和服用镇静剂着5.长期卧床或瘫痪着6.水肿患者7.发热患者8.疼痛患者9.大小便失禁患者10.因医疗护理措施限制活动者如：行石膏固定，手术，牵引的患者11.晚期肿瘤患者分项评分感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛

3、的感觉受限。2 非常受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3 轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4 没有改变 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单。4 很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活

4、动能力 躯体活动的能力1 卧床不起 限制在床上。2 局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力。3 偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4 经常步行 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力 改变/控制躯体位置的能力1 完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4 不受限 独立完成经常性的大幅度体位改变营养 平常的食物摄入模式1 重度营养摄入不足 从

5、来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2 可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3 营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物

6、。摩擦和剪切力1 已成为问题 移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题 能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体在床上和椅子上总是保持良好的位置Braden ：1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 极高； 当Braden 12分仰卧位俯卧位座位时五压疮的分期与临床表现一

7、期：通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。深色色素沉着的皮肤可能没有明显的压之变白的现象，它的颜色不同于周围皮肤组织。与邻近组织相比，该区域可能会有疼痛、僵硬、变软、皮温升高或降低等表象。I期压疮可能在肤色较深的个体病人较难以发现，所以这类人群是“风险人群”。 二期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。此期不能被用来描述会阴部皮炎、浸渍、抓痕等。四期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关

8、节囊等）而并发骨髓炎。四期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期。足跟部稳固的焦痂（干燥、附着紧密、完整无红肿或波动感）相当于机体的“机体天然的（生物学的）保护屏障”，不应该被清除。六.压疮的预防六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗.勤整理.勤更换(一）避免局部组织长期受压1.定时翻身2.保护骨骼隆

9、突处和支持身体空隙处3.正确使用石膏，绷带，及夹板固定。七.治疗与护理一期须加强翻身与监测皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。建议使用减压式气垫床。如为骨突处可以使用泡沫敷料，以减少皮肤破损的风险。二期此时在局部减压的基础上，应密切观察创面情况，对症换药。可以在无感染的情况下，常规生理盐水清洁创面，局部涂以溃疡粉（或造口护肤粉），外用水胶体敷料（透明贴）或泡沫敷料（超薄型美皮康莫尼克公司）。可根据创面渗液量更换敷料。四期应对病人做好局部伤口评估和整体身体状况评估。做好伤口感染的防控的基础上，根据创面处于红期或黄期，同三级压疮处理不可分期应综合考虑病人的全

10、身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。改变观念传统的压疮在预防与治疗方面存在着一定的误区，我们需要与时俱进误区一烤灯治疗即干性愈合治疗即可使伤口脱水，结痂。在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了压疮的愈合过程。误区二橡胶气圈的使用避免运用环形气圈，因为充气的气圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。误区三消毒剂消毒伤口研究发现皮肤消毒剂在24h内使纤维母细胞凋亡。有报道说，即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。另外，长期碘制剂易致肝功能损害。如紫药水，红药水。生理盐水清洁压疮伤口取代使用消毒剂。误区四局部按摩预防压疮传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环。尸检证明：按摩部位软组织发生退变和撕裂，未经按摩的组织却无撕裂现象。应避免以按摩作为各级压疮处理措施。误区五保持伤口干燥伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比在完全干燥的环境下快一倍以上。误区六翻身及卧位角度侧卧位成30现已被作为一种有效预防压迫性溃疡的方法广泛使