胸痛 主动脉夹层 幻灯片课件

1、急性胸痛2012.02.142012.02.242012.02.24陈林QQ：290305662概述 临床常见症状，主要由胸部疾病引起，少数由其他部位疾病所致。 程度因个体痛阈的差异而不同，与病情的轻重程度并不完全一致。 各种化学、物理因素、各种刺激因子均可刺激胸部神经纤维并传至痛觉中枢引起胸痛，也可波及邻近器官或组织产生牵涉痛。胸痛的病因及分类按解剖部位从“外”到“内”胸壁疾病：带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经炎、 肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病等。呼吸：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、支气管 炎、肺炎、肺癌等心血管：CHD、心肌病、心包炎、AD、PE、PI等 消化： 食管 胃纵膈、膈下脏器的疾病

2、纵膈气肿、纵膈肿瘤 肝、胆、脾、胰腺致命性急性胸痛这类胸痛死亡率很高，危险性很大，因此需要尽快明确诊断 ，早期干预主要有ACS（UA，STEMI，NSTEMI）、AD、PE、气胸（尤其是张力性气胸）急性冠脉综合征（ACS）ACS（UA，STEMI，NSTEMI）大家熟知，略复习 动脉粥样硬化主动脉夹层（AD）AD：血液通过动脉内膜破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并延伸剥离而引起的严重心血管急症。预后差，死亡率高,年自然发病率约2-3.5/10万。病因2.动脉粥样硬化AS斑块内膜破溃可形成夹层。常见于合并高血压、血脂异常、DM。病因4.创伤 车祸、坠落伤、医源性 主动脉的钝性创伤、心导管检查、

3、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的 腔内隔绝术操作均可引起AD。腔内操作造成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要手术治疗。 发病机制正常的主动脉可以承受很大的压力。长期高血压可以作用于主动脉，引起主动脉内膜增厚、纤维化，并导致平滑肌细胞肥大缺血、血管中层变性坏死，最终导致内膜的撕裂，血液进入血管中层形成夹层血肿。发病机制遗传性结缔组织疾病、血管炎患者，由于主动脉中层胶原纤维和纤维组织变性、血管平滑肌细胞分化障碍等缺陷，易形成主动膜内层的撕裂并形成主动脉夹层。病理生理血液进入中层后，将内膜与中层分隔开，如果血压继续升高，或夹层压力不断增大，血肿将不断向近

4、心端或远心端撕裂蔓延扩展。 近心端-低灌注综合征、心脏压塞、心肌缺血。 远心端-头臂动脉晕厥 劲动脉，锁骨下动脉供血不足，双上肢血压不一致。 肾动脉，肠系膜上动脉临床分型根据破口起源部位及病变累及范围分层：Stanford：A：不论起源部位，病变累及升主动脉 “近端型” B：不累及升主动脉 “远端型 ” 临床表现1.突发剧烈疼痛96%以上以突发剧烈疼痛为主诉。疼痛特点：A.性质：撕裂样，刀割样，针刺样 B.程度：剧烈、难以忍受，烦躁、大汗伴濒死感。 C.部位：与起源部位累及层面相关 多位于胸骨区，可向肩胛部后背部扩展。临床表现3.休克部分可表现为面色苍白、出汗、四肢皮肤湿冷类似休克表现。真正发

5、生休克并不多见，见于合并心衰，心脏压塞，夹层破裂大出血。血压：基础血压相对较高往往由于应激，剧痛常导致血压升高。临床表现4.夹层血肿延展、压迫引起的相关表现：心血管：心衰 累及冠状动脉：心梗，心脏压塞神经系统：颈总动脉：头晕、失语、晕厥、偏瘫消化：累及腹主动脉，肠系膜动脉腹痛、恶心、黑便泌尿：累及肾动脉：血尿、少尿，肾衰竭辅助检查1.实验室检查：白细胞、中性粒细胞升高，血沉增快病变累及冠状动脉：心肌标志物升高累及肾动脉：血尿、蛋白尿、肾功能改变。辅助检查2.ECG： 多表现为非特异性ST-T改变，近1/3患者ECG完全正常。 当病变累及冠状动脉可出现心肌缺血、心梗心电图图形。辅助检查3.胸片

6、主动脉增宽，主动脉外观轮廓不规则，增宽甚至扭曲。 少数完全正常。辅助检查5.CT、MRI 多排CT和MRI可清楚显示游离的内膜片段和主动脉夹层的真假两腔。诊断率90%以上。 此外还可准确的评估主动脉及分支受累的范围及严重程度。辅助检查6.主动脉造影 诊断的重要手段。包括选择性动脉造影和数字减影血管造影术。准确率高达。可显示内膜撕裂部位。诊断和鉴别诊断病情进展迅速，早期死亡率高，快速诊断意义尤为重要。对于合并剧烈胸痛、后背痛、腹痛、晕厥患者均要考虑AD的可能。确诊有赖于超声心动图，多拍CT、MRI、主动脉造影等。鉴别诊断1.AMI2.PE3.急腹症4.心包疾患等等治疗1.一般处理： A. 确诊或

7、高度怀疑者均应密切监护 B. 绝对卧床 C. 避免用力 D. 保持大便通畅 E. 镇咳 F. 吸氧 G. 严密监测生命体征时间加速度治疗2.药物治疗： A. 镇痛：足剂量止痛剂缓解疼痛 并解除患者焦虑情绪 吗啡、哌替啶 痛死了治疗B. 降压、降低心肌收缩力 （治疗要点） HBP可加重夹层血肿的蔓延，维持适度血压尤为重要。 目标血压：110-120mmHg 目标心率：60bpm 治疗受体阻滞剂 不仅降压，还可降低心肌收缩力 美托洛尔，拉贝洛尔血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠二氢吡啶CCB 地尔硫卓2.5-15mg/h 治疗血流动力学不稳定 气管插管、呼吸及辅助通气治疗外科手术 目的是预防主动脉破裂、心脏压塞、并矫正主动脉关闭不全，以减少死亡率 血管移植 人工血管置换治疗介入治疗 血管内支架植入预后 未接受治疗的AD患者死亡率极高，1/4在起病后24h死亡，超过1/2在1w内死亡，1m、1y的