沈阳市医疗美容质量控制细则

1、沈阳市医疗美容质量控制细则评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分1.机构管理（30 分）组织管理1、美容医院：临床科室至少设有美容咨询设计室、 美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科、 美容治疗室、麻醉科；医技科室至少设后药剂科、 检验科、放射科、手术室、消毒供应室、病案资料 室。2、美容门诊部：临床科室至少设后美容咨询室、 美容外科、美容皮肤科、美容牙科，可设置美容中 医科、美容治疗；医技科室至少设后药剂科、化验 至、手术至。3、美容诊所：在美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科4个科目中不超过 2个科目。美容10现场检查根据医疗美容服务管理 办法和美容医疗机构、

2、医疗美容科（室）基本标 准（试行）宿美规定，缺 少一个科系扣1分，扣完 为止。评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分外科至少设有手术室、治疗室、观察室。美容牙科 至少设有诊疗室。美容皮肤科至少设后美容治疗 室。美容中医科至少设后斗医美容治疗室。人员配备1、美容医院：每床（卞）至少配备名相关专业卫生技本人贝；每床（卞）至少配备名护士；至少有 6名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师和至少2名主管护师资格以上的护士；每科至少有1名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师。2、美容门诊部：每台手术床应至少配备名相关专业卫生技术人员；每张观察床、牙科综合治疗椅至少配备名相关专业卫生

3、技术人员和名护士；至少有5名执业医师，其中至少有 1名具有相关专业副主任医师资格以上白主诊医师和 1名具有护师资格以上的护士；每科目至少有1名本专业的具有主治医51、要求各机构上交电子版 的医师资格证书、 医师执业 证书、专业技术职称证书、 医疗美容主诊医生职业资 格证、护士执业证书、护理 人员职称资格证和进修证 书、排班表等。2、查看全院护士分布情况 一览表和实际抽查病房。3、现场抽查医护人员。根据医疗美容服务管理 办法和美容医疗机构、 医疗美容科（室）基本标 准有美规定执行。每一 项未达标扣1分，扣完为 止。.使用一名未 按照国家有关 规定取得卫生 技术人员资格 或者职称的人 员从事诊疗活

4、动一次积4分；.使用一名未经注册的外籍 医师从事诊疗活动一次积4评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分师资格以上的主诊医师。3、美容诊所：每一科目至少有 1名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师和1名护士。分床位安排1、美容医院：住院床位总数20张以上，美容治疗床12张以上，牙科综合治疗椅 4台以上；实际床 位与许可证审批床位相符。2、美容门诊部：至少设有美容治疗床 4张，手术 床位2台，牙科综合治疗椅 2张，观察床位2张； 实际床位与许可证审批床位相符。3、美容诊所：至少设有美容治疗床2张,或手术床1张及观察床1张，或牙科综合治疗椅 1张。5现场检查根据医疗美容服务管理

5、办法和美容医疗机构、 医疗美容科（室）基本标 准（试行）有美规定，每 一项未达标扣1分，扣完 为止。评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分医用设备1、美容医院：配备与诊疗项目匹配的医疗美容急 诊急救、消毒、院感防控、检验设备，至少具备呼 吸机、心电监护仪、自动血压监测仪、 电动吸引器、 体外除颤器、麻醉机、无影灯、紫外线消毒灯、高 压蒸汽火菌设备器械柜。2、美容门诊部：配备与诊疗项目匹配的医疗美容急诊急救消毒、院感防控、检验设备，至少具备成套美容外科手术器械、无影灯、紫外线消毒灯、高 压蒸汽灭菌设备、电凝器、电动吸引器、电冰箱、 牙科必备的消毒设备。3、美容诊所：配备与诊疗项

6、目匹配的医疗美容急 诊急救消毒、院感防控、检验设备，至少具备手术 床及成套美容外科手术器械、电凝器、吸引器、紫8现场检查根据医疗美容服务管理 办法和美容医疗机构、 医疗美容科（室）基本标 准（试行）有关规定执行， 窜-项未达标扣分，扣完 为止。评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分外线灯、无影灯、高压蒸汽火菌设备等；美容 皮肤科配备离子喷雾器、多功能美容仪、消毒柜、 高压蒸汽灭菌设备。美容牙科具备消毒柜、牙科必 备消毒设备、高压蒸汽灭菌设备。牌匾医疗机构的名称、挂牌要符合医疗机构执业许可证中核准的内容。2现场检查机构牌匾、名称与审批名称不符扣2分医疗机构和业 务科室的名称、

7、挂牌不符合医 疗机构执业许 可证中核准的 内容一次积1 分2.医疗质量与诊疗范围按照医疗美容项目分级管理目录 开展手术项目。101、各机构每月上报开展手术项目电子版。不符合每项手术扣 2分。超出核准的诊疗科目范围开评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分安全管理 （40分）2、现场核查门诊登记本和手术登记本。展诊疗活动，累计收入3000元（含3000元）以下一次积4分规范诊疗1、门诊登记本填写规范完整，内容包括日期、姓名、诊断、治疗、去向、备注。 2、术前必须检验项目（血常规、凝血四项、肝炎八项、梅毒抗体和HIV）。3、术前进行心电图检查。4、手术登记本，填写完整，登记内容包括

8、日期、姓名、诊断、术式、麻醉方式。5、依据诊疗规范开展诊疗项目。101、每月上报门诊登记表电子版。2、每月上报手术登记表电子 版。3、每月抽检病历 5-10份。4、现场检查门诊登记本。5、现场检查手术登记本。每一项未达标扣 1分，扣完为止。门诊登记、手术 记录、病历、处 方笺等医疗文书书写/、规范、重要内容有缺 失的一次积1分评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分6、现场抽查门诊病历和住院 病历。7、查看病历中检验单和心电 图报告单。病历书写1、美容医院：（1）住院患者：按照 2011年沈阳 市病历书写基本规范（试行）规范书写，入院记 录、入院三日记录（术后三日记录）书写及时

9、规范； 首次病程记录书写规范、有知情签字；三日确定诊 断及时，术后记录、手术记录、手术安全核查单书 写及时规范；各种知情同意书及时规范填写，有经 治医生、上级医生签字；病危（重）通知书、会诊 记录单、医嘱书写规范，护理文书规范、及时。20美容医院：抽查5份病例（重 点抽查一份植入手术病 历），检查护理记录单、体 温单。美容门诊部：抽查5份留观 （门诊）病历内容、病情记录及书写规范，查是否专人 保管。不符合标准每一项扣1分，扣完为止。门诊登记本、病 历、处方笺等医 疗文书书写不 规范、重要内容 有缺失的一次 积1分评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分（2）非住院患者：按照沈阳

10、市病历书写基本规范（试行）规范书写门诊记录。（3）设置病案管理员。（4）有专门的病案资料室。2、美容门诊部：按照沈阳市病历书写基本规范 （试行）规范书写门诊记录；设置病案管理员。3、美容诊所：按照沈阳市病历书写基本规范 （试 行）规范书写门诊记录；设置病案管理员。美容诊所：现场检查5份门诊病历内容和书写规范， 查是否专人负责保管。3.医院感染控制管理（15分）1、配备院感负责人。2、建立感染控制各项制度。3、定期参加上级部门院感新知识培训并落实本单位感染控制持续改进。151、查看院感卜发文件或任 命通知。2、现场查阅各项制度。3、现场检查培训人、培训 内容、上级培训学分证。不符合标准每一项扣1

11、分，扣完为止。未按规定执行 消毒、隔离制 度，或者对医疗 废物、污水处置和管理不符合评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分4、使用的一次性卫生用品及消毒药械要有三证，并留档备查。5、处置室、手术室必须配备手卫生设备，有菌区、无菌区分开设置，每日空气消毒2次，消毒镣子干缸保存，开启的碘伏 72h、棉签24h后丢弃，消毒液现用现配。 无菌物品必须一人一用一灭菌；抽出的药液、开启的静脉输入用尤由液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。拖布分室专用。6、供应室负责人持证上岗，回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存和发放符合规范，无菌包行生物监测。4、

12、查132和测试卡。5、监测时间：新灯管启用时间、使用累计时间 700h 以后每月一次，累计 1000h 必须丢弃。6、现场查感染性废物处置和锐器盒。要求一次积2分评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分7、进入人体尤由组织的器械必须灭菌，尤由器械包内置化学监测卡、 包外6项信息齐全，定期监测。8、紫外线灯管每周用酒精擦拭一次，紫外线灯管定期监测并做好记录。9、锐器盒、生活垃圾和医用垃圾分类放置。4、护理管理(10 分)1、制定健全护理管理制度、工作流程、岗位职责、技术操作规范。2、抢救物品、药品、设备完好。3、护士掌握患者病情及相关信息。4、正确执行医嘱，病情变化及时记录。10

13、1、现场查看材料井考核护士相关内容。2、(1)现场查五定；(2)查看是否在后效期内；(3)抢救车的配备；(4)仪器的保管：使用指现场逐项检查，不符合标准扣1分，扣完为止。评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分5、严格二查七对和交接班制度，正确确认患者身 份和各项操作。6、手术安全核查，术前术后访视，手术室配备手 消液。7、护理人员需定期进行质控培训与考核。南、完好、备用(相关备品 符合要求：吸痰管、吸氧管、 氧气、湿化瓶等)；(5)药品：数量登记、有 效期登记、交接登记、保存 符合要求。3、现场考核护士，询问患 者。4、查阅病历、询问患者。5、查看病历，实地查看手 小至。评审

14、要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分6、检查培训计划、签到本、学习笔记。1、要后相应的药品管理制度（购买、保管、使用、1、每月卜报肉毒毒素便用1、麻精药品及肉毒素管理未按规定进行报损等）。登记表电子版。和使用登记不规范，扣分，药品采购或者2、从事药品工作人员，需具备药剂人员资质。入库验收记录无双人签字2、母月，报肉是是系管理不按规定保管、5、药事管理3、所有药品使用需开具处方，处方书写规范，符登记表电子版。扣分。购买、使用、销（5分）合处方管理办法规定（名称、剂量、规格、数53、现场检查相关记录本。2、从事药剂工作人员无相毁麻醉药品、医量、用法和用量）4、查看专业技术职务任职关

15、职业证书，扣1分。疗用毒性药品、精神药品或者4、建立麻精药品管埋制度：（1）库房药品管埋；资格证书。3、处方开具的用法用量不放射药品一次（2）调剂室管理；（3）使用管理；（4）培训考核。符合规定扣分。5、抽查2份麻精药品处方，积6分。5、麻精药品管理做到“五专” （专人保管、专用处检查适应症选择和处方剂4、麻精药品使用与记录不评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分方、专用账册、专册登记、专柜加锁） 。6、高危药品分类有标识。7、肉毒毒素应有专项管理登记本和使用登记本，需配备专门加锁冰箱。 肉毒毒素管理登记本内容包 括入库时间、产品产地、单支剂量和总数；使用登 记本内容包括日期

16、、患者姓名、注射部位、单支剂 量、总量、副反应、应用者签字。量。6、检查病房（区）手术室 麻精药品管理、使用管理和 记录。7、现场查看和考核工作人 员相关内容。相符，扣分，残余药品处 理执行护士、见证人签字 不符合要求扣分。5、麻精药品管理未双人双 锁扣分，各项登记/、及时 准确扣分。6、高危药品不符合规定扣 分。6、检验管理（10 分）医疗美容医院：1、有上级部门颁布的法律、法规、规章制度、专业技术操作规范。101、查看检验室准备的各种文件、操作规程、各种记录。2、查检验室工作人员各种不符合标准每一项扣1分，扣完为止。评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分2、从事临床检验技术人员应具有相应的专业任职 资格。3、环境建设：独立单元，布局合理；洗手龙头为 感应开关。4、开展检验项目应有必备的设备和配套试剂。5、开展室内质控，参加室间质评。6、有高压灭菌器和消毒记录。相关证件。3、现场检查检验室的布局 和流程。4、查厂家的仪器校准记录。5、查开展项目的室内质控 图；参加室间质评的回报 单，年终合格证书。6、查是否有高压消毒灭菌 器和消毒记录。评审要点分值检查方法质控评分标准医疗机构不良执业行为记分7、美容牙科（10 分）医疗美容医院：1、从事口腔技术人员应具有相应的专业任职资格。2、科室环