冠状动脉粥样硬化性心脏病课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病定义是指由于冠状动脉解剖或功能性病变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏疾病。冠心病病因最常见的原因：是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，即冠状动脉粥样硬化性心脏病 (coronary atherosclerotic heart disease)其次是因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致个别少见的原因是冠状动脉的畸形、炎症等临床上所谓的冠心病主要是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠心病亦称缺血性心脏病 (ischemic heart disease)冠心病病因血脂异常高血压吸烟糖尿病或糖耐量异常性别年龄长期精神紧张遗传因素1979年WHO将冠心病分为以下5型:无症状性

2、心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死急性冠脉综合征 (ACS)的概念ACS包括不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高心肌梗死 (NSTEMI) 和ST段抬高心肌梗死(STEMI)ACS共同的临床表现 常为严重的急性胸痛，共同的病理基础均为不稳定性粥样斑块。ACS刚发病时由于尚无心电图及心肌酶的动态改变资料并不能明确是UA还是心肌梗死（MI），也不能确定其最终的结果是停留于 UA 还是进展为 NSTEMI 或STEMI心 绞 痛(angina pectoris)定义是冠状动脉狭窄和/或痉挛基础上，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧

3、的临床综合征。临床以发作性胸骨后或心前区压榨样疼痛为主要表现。胸痛与与体力活动和情绪激动有关，休息或用硝酸酯制剂后消失。 分型稳定型心绞痛 (stable angina pectoris，SA)不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)不稳定型心绞痛动脉粥样硬化斑块不稳定，容易发生斑块内出血、斑块破裂、血小板粘附、血管内血栓形成，因此，导致心绞痛的临床表现极不稳定，容易进展为急性心肌梗死。 发病机制与病理心肌能量的产生要求大量的氧供，正常情况下，冠状动脉的血流量可随身体的生理所需而变化。冠心病患者，由于冠状动脉狭窄和/或痉挛，血管腔径变窄而且扩张性减弱，造成冠状动脉的供血与心肌的需

4、血之间发生矛盾，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而导致心绞痛发生。心肌氧耗的指标心肌氧耗的多少主要由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定 ,故常用“心率收缩压”(即二者乘积）作为估计心肌氧耗的指标。疼痛产生的机理可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，传至大脑，产生疼痛感觉。病 理一般认为冠状动脉直径减少 50%才会致心肌发生缺血缺氧，才能达到冠心病的诊断标准。少数患者冠状动脉无显著狭窄，可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、心肌代谢异常等所致。一、症状以发作性胸痛、胸闷为主要临床表现。疼痛的

5、特点为： (一) 部位典型的为心前区或胸骨后，常放射至左肩、左上肢尺侧（内侧）。其他部位有颈、咽或下颌部、上腹部等。 (二) 性质典型的胸痛为压迫或紧缩性, 也可有发闷、烧灼感、心焦感。一般不伴濒死感觉和大汗。重要特征是胸痛在体力活动和情绪激动时加重。因此，发作时患者常常被迫终止原来的活动，并且不自觉地保持安静状态以减少发作。(三) 诱因（很重要）体力劳动或情绪激动、寒冷、心动过速可能增加心脏做功激发心绞痛，休克、吸烟等减少冠状动脉供血的情况亦可诱发。疼痛多发生于劳力活动或情绪激动的当时而不是在之后。稳定型心绞痛常在相似的条件下诱发 , 不稳定型心绞痛诱发条件可经常变化。严重者极轻微的活动如说

6、话、进食都可引起发作。(五) 硝酸甘油的缓解作用舌下含服硝酸甘油大多数在25分钟缓解。 二、体征非发作时可无异常体征。发作时可见血压升高、心率增快、表情焦虑，严重者可有出汗或四肢冰冷。心脏体征可有第三或第四心音奔马律、心尖部收缩期杂音等。实验室及其他检查一、发作期检查因心绞痛发作时间短暂，发作期主要做心电图检查。绝大多数患者可出现暂时性ST段水平型或下斜型压低(0.lmV)，有时出现 T波倒置。平时有ST段压低、T波倒置的患者发作时可进一步加重。心绞痛发作时心电图心绞痛缓解时心电图二、发作间期检查可直接或间接反映心肌缺血。(一) 心电图检查1. 静息时心电图约半数患者在正常范围，也可能有ST段

7、压低、T波低平或倒置；或见陈旧心肌梗死图形、心律失常（如房室或束支传导阻滞、期前收缩等）。2. 心电图负荷试验对没有发作时心电图资料、发作间期心电图正常的疑似心绞痛患者，可做该检查。最常用的是运动负荷试验，目的是通过运动增加心脏负荷以激发心肌缺血。以达到按年龄预计可达到的最大心率(HRmax)或亚极量心率(85%90%的最大心率)为负荷目标，前者称为极量运动试验，后者称为亚极量运动试验。运动中持续监测心电、血压、临床症状。阳性的标准是：运动中出现典型心绞痛；心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低0.1mV(J点后6080ms)持续2分钟改变；出现室性心动过速(接连3个以上室性期前收缩)或血压

8、下降。运动试验意义运动试验对严重冠心病患者有诱发急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常的可能，对于已明确心肌梗死急性期，心绞痛，或高度怀疑有严重冠心病者不宜做该检查。 3. 心电图连续监测常用方法是动态心电图，可连续录下24小时72小时的心电图，通过专用软件分析心电图，结合患者事件日记，分析心电图ST-T改变和各种心律失常与症状的关系，胸痛发作相应时间记录的心电图显示缺血性ST-T改变有助于心绞痛的诊断。用于无发作心电图证据的疑似心绞痛病例。由于是生活状态下的记录，更趋于自然，对于上述心电图负荷试验高危的患者可选用该检查。心电图负荷试验和动态心电图也可以用于确诊病人的治疗效果评价。（二）冠状动脉

9、造影为导管创伤性检查，是目前公认的诊断冠心病的“金指标”。一般认为冠状动脉直径减少 50%才可诊断冠心病。冠状动脉狭窄与心绞痛的关系但冠状动脉狭窄 50%只是符合冠心病诊断，并不是心绞痛的诊断标准。狭窄的冠状动脉并不一定就是心绞痛的“罪犯病变”（即导致心绞痛的相关病变血管），尤其是多支血管病变者。有时冠状动脉造影还会低估病变，因此，一些难以确定的所谓“临界病变”应结合心电图心肌缺血导联来确定。（四）其他物理检查二维超声心动图可了解有无局限性室壁的运动异常，有无乳头肌功能不全 。（五）化验检查可有血脂异常（胆固醇主要是LDL、VLDL、TCH、TG升高，HDL减低。心肌坏死标记物（过去称心肌酶）

10、正常。诊断和鉴别诊断典型病例的诊断 根据存在冠心病危险因素，典型的发作特点，发作时心电图ST段、T波的改变以及发作过后心电图恢复的表现可以可确诊。抓不到发作心电图的患者可考虑做心电图负荷试验、动态心电图，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。放射性核素、超声心动图等影像学检查可以直接或间接显示缺血部位。冠状动脉造影、多排X线计算机断层显像、磁共振可以直接显示狭窄的冠状动脉，但只是提供了冠心病的诊断依据，要结合发作心电图改变才能判断是否心绞痛。 鉴别诊断要考虑下列各种情况 :急性心肌梗死、其他疾病（严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、冠状动脉炎、肥厚型心肌病）引起的心绞痛；与引起胸痛

11、的胸廓疾病、心包炎、食道胃病变、带状疱疹、心脏神经症等鉴别。UA与NSTEMI同属非ST段抬高的ACS，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高的ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。治 疗治疗原则是改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧制止发作、提高运动耐力以提高生活质量；促使粥样斑块稳定、减少血栓形成降低心肌梗死的发生和冠心病死亡。一、稳定型心绞痛的治疗（一）发作时的治疗 1. 休息、镇静 发作时应立刻停止活动，情绪激动者可予镇静药物治疗。相当部分患者经此处理症状即可消除。 2. 硝酸酯制剂治疗主要扩张静脉，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量

12、、心腔内压和心室壁张力，减轻心脏前负荷和心肌的氧需。此外，尚有扩张动脉降低后负荷和扩张冠状动脉作用。硝酸酯制剂对病变血管的扩张作用非常有限，只是使侧支血管扩张，这种扩张有可能造成“窃血”也有可能通过侧支网络惠及缺血区域。可见，硝酸酯制剂缓解心绞痛的作用主要来自于心脏前后负荷尤其是前负荷的减轻。主要制剂为： （1） 硝酸甘油(nitroglycerin) 易经口腔粘膜、胃肠、皮肤吸收，但经皮肤需30分钟才起作用。发作时应选择舌下含服。用法硝酸甘油片0.5mg，嚼碎后舌下含化，l2分钟即开始起作用，5分钟达最大效应，约半小时后作用消失；也可选硝酸甘油气雾剂口腔或舌下喷雾给药，约24分钟起作用；也可

13、选用静脉滴注，立即起效。长时间反复应用可产生耐受性，停用10小时以上，即可恢复有效。间歇期可改用受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（参见UA治疗部分）。副作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，静脉用药容易血压下降，因此应告知患者用药后宜平卧片刻 。 （2） 硝酸异山梨酯口服生物利用度22%，舌下为50%。可用硝酸异山梨酯片5l0mg，舌下含化，25分钟见效，作用维持 23小时；也有喷雾和静脉制剂。但口服要经肝脏分解为活性中间产物2-单硝基异山梨酯和5-单硝基异山梨酯，口服1540分钟才起作用。（3） 单硝酸异山梨酯是新型长效硝酸酯类药物，无肝脏首过效应，生物利用度80%90%。口服剂主要用于预防

14、发作，针剂可用于缓解心绞痛。3. 介入治疗对于药物治疗无效者，有条件的医院应尽早行冠状动脉造影并对“罪犯血管”行导管或冠状动脉旁路移植治疗。男，72，不稳定型心绞痛同一例，PTCA术后（二）缓解期的治疗主要任务是阻止病情发展并设法使其逆转，减少发作提高生活质量。1. 针对动脉粥样硬化的治疗 包括危险因素的控制（调节饮食、戒烟、劳逸结合、减肥）。调脂治疗，主要是使用他汀类药物，无论血脂水平是否增高均使用他汀类药物。抗血小板治疗主要用阿司匹林或氯吡格雷。宜尽量避免各种已知可以诱发心绞痛的因素，特别是一次进食不应过饱，禁酗酒和吸烟，调整日常生活与工作量，减轻精神负担，保持适当的体力活动，但以不致发生

15、疼痛症状为度，一般不需卧床休息。2. 减少发作的药物治疗 （1）硝酸酯制剂 1) 硝酸异山梨酯：520mg p.o，每日3次。缓释制剂20mg，每日2次。2) 单硝酸异山梨酯：2040mg，每日2次。3) 长效硝酸甘油制剂: 片剂或胶囊药效可持续达812小时，口服2.5mg，每8小时服1次。 4）硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片(含硝酸甘油510mg)涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛发作。 （2）受体阻滞剂通过减慢心率、减低心肌收缩力使心肌氧耗量降低而减少心绞痛的发作，最适合用于合并高血压的患者。常用药物有：美托洛尔（metaprolol ）2550mg，每日2次；阿替洛尔（ate

16、nolol）25mg，每日1次；比索洛尔（bisoprolol）2.55mg，每日1次；卡维地洛（carvedilol）1025mg，每日2次。注意：与硝酸酯类合用有降血压协同作用特别容易引起低血压，因而两者用量均应偏小；低血压、支气管哮喘以及心动过缓、度或以上房室传导阻滞者不宜应用。（3）钙通道阻滞剂尤其适用于合并高血压病的患者。1）维拉帕米(verapamil) 通过抑制钙离子进入肌细胞内使心肌和血管平滑肌细胞兴奋-收缩耦联受抑制，心肌收缩力下降、血管阻力下降，从而减少心肌氧耗。用法：4080mg，每日3次或缓释剂240mg，每日1次。副作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长

17、、血压下降等。2）地尔硫（卓）抑制心肌和血管平滑肌的钙离子内流，具有扩张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛，尤其适用于冠状动脉痉挛所致的心绞痛；扩张周围血管，降低动脉压，但不引起心率增快，而减轻心脏负荷；负性肌力作用不如维拉帕米明显但能抑制窦房结和房室结的自律性和传导性，因此未装起搏器的病态窦房结综合征、度或以上房室传导阻滞者不宜使用。用法：普通片30 60mg，每日3次；缓释剂90mg，每日1次。3）二氢吡啶类主要作用是扩张周围血管，降低动脉压，也有扩张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛和极轻的负性肌力作用。但有反射性心率增快作用，尤其是短效制剂可能会因此带来不利影响。因此，短效制剂已趋于不用。近年来的大型

18、临床试验显示硝苯地平(nifedipine)控释片和氨氯地平(amlodipine）能使动脉粥样硬化斑块变小、冠心病心衰等事件发生率明显减低。其控制血压的平稳性好反射性心率增快不明显，冠心病人使用的安全性已得到充分肯定，主要用于合并高血压、心力衰竭病人。常用药物：硝苯地平控释剂30mg，每日1次；氨氯地平5l0mg， 每日1次。此外钙通道阻滞剂还有降低血粘度、抗血小板聚集、改善心肌的微循环的作用。 （4）曲美他嗪属于心肌能量代谢治疗药物，这类药物在不改变心率、血压和冠脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量物质。曲美他嗪通过部分抑制长链3酮酰辅酶A硫解酶（3-K

19、AT），抑制游离脂肪酸氧化，使能量代谢途径向葡萄糖氧化转化，恢复糖酵解与葡萄糖有氧氧化的耦联，减少酸中毒及钙离子过载，从而增加ATP的生成，提高心脏收缩功能。另一方面，通过增加磷脂的合成，提供心肌细胞膜保护作用。治疗15天起能延迟运动诱发的心肌缺血减少心绞痛发作。用法：20mg，每日3次。（5）其他治疗体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。3. 介入或外科手术治疗适应证为：（1）心绞痛对内科药物治疗反应不佳 ，或严重限制体力活动，影响工作和生活者。（2）冠状动脉造影左冠状动脉主干病变狭窄50%或其他直径2.5mm冠状动脉分支狭窄75%者。（3）上述血管狭窄虽然未达到以上标准，但心电

20、图或负荷试验能明确是心绞痛“罪犯血管”者。冠状动脉旁路移植手术适应证介入治疗失败或不适合介入治疗者可行冠状动脉旁路移植手术以改善病变冠状动脉所属心肌的血液供应。术后心绞痛症状改善者可达 80%90%，且65%85%患者生活质量提高，但尚无证据证明能预防心肌梗死的发生。 二、不稳定型心绞痛（UA）的治疗不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛的最大差别在于其病情不稳定，容易出现各种并发症，容易发展为急性心肌梗死。其主要病理改变是冠脉内不稳定的粥样斑块及其继发病理改变（如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集和/或刺激冠状动脉痉挛），治疗的重点是防止其进展为急性心肌梗死。UA病人的危险度评估低危组：新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移1mV，持续时间20分钟；中危组：就诊前一个月内(但48小时内未发)发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移1mV，持续时间20分钟；高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移1mV，持续时间20分钟。1. 一般处理: 卧床休息，床边24小时心电监测，吸氧，剧烈疼痛者可给予： 吗啡（morphine）510mg，皮下注射，或哌替啶（度冷丁，pethidine）2550mg，肌肉注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物以及早发现心肌梗死。2. 制止疼痛