加强病案质量管理提高医院管理水平

1、加强病案质量管理，进步医院管理程度摘要：通过对病案质量管理与医院管理的关系分析，提出以抓好病案质量管理的各个环节为起点，不断进步和完善病案管理质量，从而到达进步医院整体管理程度的目的。关键词：病案管理医院管理Abstrat:Thequalityfedialrerdanageentandtherelatinshipbeteenhspitalanageentanalysisfasesfrthegraspfallaspetsfqualityanageentasastartingpint,andntinuuslyenhaneandiprvethequalityfaseanageentinrdertah

2、ievethepurpseftheanageentfthehspitalfinishing.Keyrds:aseanageentInhspitalanageent病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项根底性工作。病案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完好的价值极高的医学资料,同时也是临床、教学、科研的珍贵资料,更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着互相相成的关系，彼此互相浸透、互相影响、互相作用，联络严密。以进步病案质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对进步医院的整体管理程度有着举足轻重的作用。1.病案质量的含义病案质量通常是指病案书写质量,包括标准格式

3、的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其详细含义是:前者病案外在质量属于医疗文书,应有特定的格式和相应的内容。病案格式的标准性、内容的真实性以及医疗文件的完好性等都是病案质量的相关内容。后者病案内涵质量表达在一份完好的病案,不仅可以真实地表达病人疾病的开展、转归过程以及伴随病人的一系列身心安康状况,而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论程度,能有效地评定医疗质量的优劣。2.病案质量管理的重要作用和病案书写标准2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料

4、之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。2.2病案书写标准根本资料要真实完好。主管医生在填写患者的根本工程和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最根本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的施行，医保机构制定了详细的医保施行细那么承当所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时,必须严格按照病案书写的标准进

5、展，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正将令人产生疑心，以致疑心到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦那么是根本不允许的。3.病案归档过程的管理病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进展的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完好、标准，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。

6、二是病程记录要严格按照新的?病历书写根本标准?要求书写，并使用标准性书面语言，医疗信息资料记录要准确、明晰、完好，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、明晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止过失和遗漏，并且要求粘贴标准。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丧失都可能造成医院的举证失利。4.病案的信息化管理病案信息化的网络管理是病案现代化

7、管理的开展方向。当前，档案信息化的开展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，打破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过Internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是防止医务人员的重复工作，大大进步了工作效率，并减少了过失。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，进步了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟

8、内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地理解病人以前所承受的治疗和检查确实切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了珍贵的时间；同时，电子病案也防止了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完好。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录T、RI、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比较的。5.合理利用病案进步医院管理程度病案的最大价值在于对它

9、的充分利用。无论是纸质病案还是电子病案，最终都是通过对它的利用而实现最大价值，产生最大效益的。5.1有利于进步医疗护理技术程度。病案中的临床诊断、辅助诊断、三级医师查房、医嘱记录、护理记录、手术记录、抢救记录、院间与科室间的医疗会诊记录、病历讨论等资料的科学性、合理性与诊疗效果有亲密关系，它间接反映出医务人员有无认真标准地执行医疗护理工作诊疗常规，有无合理使用药品，有无对病人的病情进展及时有效的处理等情况，并客观反映出医院的医疗技术程度。通过定期进展病案的质控和病案数据分析，对存在的问题提出合理化的解决方案，不断完善病案的管理质量，制定相应的医疗质量管理目的、医疗管理制度、医疗质量控制方法等对

10、进一步进步医疗程度具有重要的意义。5.2有利于医院各科室制定开展规划。在日益剧烈的医疗市场竞争中，本钱核算成为医院经济管理中的重要指标，这些指标主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制定自己的中长期开展规划中都要参考这些指标，而这方面的信息必须由病案管理部门提供。5.3有利于标准医疗保险工作。随着医疗保险制度的施行、开展和不断完善，全民医保的新时代已经降临，医保机构制定了详细的医保施行细那么，并经常会检查医院执行医保协议的情况。病案是其中最重要的检查内容之一，其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医

11、保患者费用，直接关系到医院的经济利益。因此，明晰、完好、详细、符合标准是病案发挥其使用价值的必然要素，这样的病案也成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要根据。5.4有利于医院信息统计分析工作。医院信息统计部门可以从完好的病案信息中获得统计原始数据，充分利用计算机信息检索功能，既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性，又能较好地发挥信息咨询的作用，进展一些缺陷病案分析、病种质量管理、妇科普查、孕检婚检、产前检查、儿童保舰医院感染、恶性肿瘤、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析，为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。5.5促进医院教学科研工作。医学科学的开展离不开理论和经历。病案是医院科研和教

12、学的根底，是临床医疗理论的原始记录，是医务人员对疾病进展诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科开展、疾病预防、妇幼保舰临床用药情况观察以及新课题研究等提供了珍贵的经历总结。5.6有利于化解医疗纠纷及处理法律案件。随着患者法律意识的增强以及?执业医师法?和?医疗事故处理条例?的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出如今法庭上。因此医院必须把进步病案质量管理程度作为医院管理的重要内容之一。5.7有利于全方位进步医院管理档次。医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用