美托洛尔对高血压病患者全身麻醉下非心脏手术围手术期的心脏保护

1、美托洛尔对高血压病患者全身麻醉下非心脏手术围手术期的心脏保护美托洛尔对高血压病患者全身麻醉下非心脏手术围手术期的心脏保护【关键词】高血压病;美托洛尔;非心脏手术;心血管事件【摘要】目的通过观察美托洛尔对合并高血压病患者全身麻醉下非心脏手术围手术期血流动力学、心电图、血清氨基末端前脑利钠肽(nt-prbnp)和肌钙蛋白i(tni)浓度、心脏事件发生率的影响，讨论1受体阻滞剂对合并高血压患者全身麻醉下非心脏手术围手术期的心脏保护作用。方法选取240例承受择期全身麻醉下非心脏手术且同时合并高血压病患者，其中120例预防性应用美托洛尔口服50g/d，3天以上，且术前0.04g/kg静脉注射(试验组);

2、120例使用抚慰剂(抚慰剂组)。测定两组患者术前术后心率、血压、心电图，血清nt-prbnp、tni、血糖浓度的变化，并观察术后1周内心血管事件发生率。结果与抚慰剂组比较，试验组患者在手术拔除气管导管1h后的心率、血压明显改善(均p0.05);心肌缺血的发生率明显降低(p0.05);血清nt-prbnp和tni浓度明显降低(均p0.05);血糖程度变化差异无显著性(p0.05)。与抚慰剂组比较，试验组患者在术后1周内，心血管事件发生率显著降低(p0.05)。结论预防性应用美托洛尔可有效改善合并高血压病患者全身麻醉下非心脏手术围手术期血流动力学变化，减少心肌缺血的风险，保护心脏功能，并降低心血管

3、事件的发生率。【关键词】高血压病;美托洛尔;非心脏手术;心血管事件keyrdshypertensin;etprll;nn-ardiasurgery;ardiaevent高血压病(ht)是常见的心血管疾病，很多需要手术的患者常合并存在高血压病，而对于合并高血压病患者围手术期处理的特殊性必须引起外科医师和心血管医师的高度重视，同时也是对医务人员的一种挑战。本研究的目的是观察高血压病患者在全麻下非心脏手术围手术期的心脏风险，讨论美托洛尔对合并高血压患者全身麻醉下非心脏手术围手术期的心脏保护作用，及其在围手术期使用的平安性。1对象与方法1.1研究对象随机选取本院2022年8月2022年8月行择期全身麻

4、醉下非心脏手术患者，且同时合并高血压病240例，其中男158例，女82例，年龄4374岁，平均(56.213.7)岁。随机分为试验组(120例)和抚慰剂组(120例)。高血压病诊断符合2022年中国高血压指南原发性高血压诊断标准。即收缩压140hg和(或)舒张压90hg，如原有高血压病史正在服用降血压药物，虽血压低于上述诊断标准也入眩严重的心动过缓，、房室传导阻滞，频发室性早搏，室性心动过速等严重的心律失常，心功能级，急性心肌炎，心绞痛，术前6个月内有过心肌梗死，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘病史，肝、肾功能衰竭，严重的内分泌系统疾病等。1.2仪器设备和试剂使用法国梅里埃公司提供的ini

5、vidas分析仪进展nt-prbnp和tni测定;使用日本奥林巴斯au2700型生化仪进展血糖检测;测定bnp和tni使用法国梅里埃公司提供的配套试剂盒及标准液及质控液;血糖测定使用上海科华生物制品提供的血糖试剂盒。1.3方法试验组手术前在常规药物治疗的同时给予口服美托洛尔(阿斯利康公司)50g/d，使用3天以上。抚慰剂组给予常规药物治疗加抚慰剂，使用美托洛尔缺乏2天进展手术者，划分到对照组。麻醉诱导前，试验组静脉注射美托洛尔(阿斯利康公司)0.04g/kg，抚慰剂组静脉注射生理盐水2l;麻醉诱导均采用静脉注射芬太尼2g/kg，依托咪酯0.25g/kg，维库溴铵0.1g/kg，行气管内插管，麻

6、醉维持用1.5%安氟醚吸入及连续静脉注射维库溴铵。手术按各科手术常规进展。所有入选对象麻醉诱导前和拔除气管导管后5in、15in和1h记录心率和血压。麻醉诱导前和拔管后1h各取肘静脉血8l，取血清采用酶联荧光分析法(elaf)测定nt-prbnp和tni浓度(vids分析仪)。血糖采血用普通干管，采静脉血4l，采用葡萄糖氧化酶法测定。从麻醉诱导前开始至术后拔除气管导管后1h内，采用心电图肢体导联(arquetteeagle4000型多功能监测仪)连续监测st段变化，测定从j点开始，心肌缺血诊断标准为st段下移0.1v或上抬0.2v，至少持续1in以上。心血管事件包括术后1周内出现的不稳定型心绞

7、痛、急性心肌梗死、严重心律失常、急性左心衰及心源性猝死。1.4统计学处理用spss10.0统计软件包进展统计分析。各计量资料均采用均数标准差(xs)表示，两组间的比较采用t检验，同组资料前后比较采用配对t检验;两组间计数资料比较采用2检验。=0.05，双侧p0.05为差异有显著性。2结果2.1两组间一般资料的比较2.2两组患者手术前后心率、血压和心电图改变两组患者拔管后各时段心率、收缩压、舒张压与麻醉诱导前相比均有不同程度的升高。但与同期抚慰剂组比较，试验组拔管后各时段心率、收缩压、舒张压显著降低(p0.05)，见表2。手术期间，心肌缺血的发生率分别为：抚慰剂组40.91%，试验组14.55%

8、。与抚慰剂组比较，试验组在术中心肌缺血发生率明显降低(p0.05)。所有患者的st段改变是可逆的，未发现异常q波。表1两组患者的根本情况比较表2两组患者的心率和血压变化2.3抚慰剂组和试验组患者手术前后血清nt-prbnp和tni浓度变化2.4抚慰剂组和试验组患者手术前后血糖浓度的变化2.5两组患者心血管事件发生率比较手术后1周内，心血管事件发生率分别为：抚慰剂组14.2%(17/120例)，试验组2.5%(3/120例)。与抚慰剂组比较，试验组在术后心血管事件发生率明显降低(p0.05)。见表4。表4两组患者心血管事件发生情况比较3讨论研究发现高血压病是全麻手术心脏风险的危险因素。高血压患者

9、因交感神经系统亢进,麻醉和手术的应激刺激可使患者的血压出现异常波动,儿茶酚胺等激素分泌增多,使心肌耗氧增加1,2。而全身麻醉及手术刺激引起交感神经兴奋，可诱发冠脉痉挛，使冠脉血流明显下降，导致心肌缺血3。心肌是需氧量极高的组织，且对缺血缺氧性损伤极为敏感，短时间内急剧的缺血缺氧，比长时间持续的轻度缺血缺氧更易造成心肌损伤。高血压引起心肌重构，使心肌对缺血缺氧耐受力下降，更易造成心肌损伤4。术前使用美托洛此后，在全身麻醉下进展非心脏手术的合并高血压病患者在拔管后各时段心率和血压均显著低于同期未使用美托洛尔者，且整个手术过程心率和血压变化平稳。从心电图结果看，术前使用美托洛此后，在全身麻醉下进展非

10、心脏手术的合并高血压病患者术后更少出现心肌缺血。说明术前使用美托洛尔能使合并高血压病进展非心脏手术的患者在全身麻醉手术中血流动力学稳定，心肌缺血发生减少，心脏事件减少，证实受体阻滞剂能维持高血压患者非心脏手术围手术期血流动力学的稳定，对患者心肌供血有很好的保护作用，从而减少手术风险。同时对术后心脏事件的发生也有明显的预防作用。受体阻滞剂是能选择性地与肾上腺素受体结合，从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对受体的冲动作用的一种药物类型5。美托洛尔预防围术期心肌缺血的机制主要通过阻滞1受体发挥作用6,7：(1)降低因儿茶酚胺分泌引起的心动过速，降低心脏收缩力以及降低动脉收缩压。(2)通过降低动脉收缩压降低左

11、室壁张力，进步心肌的生物能的利用。(3)由于使心率减慢，心脏舒张时间延长，心脏血流重新分配，心内膜血流增加，改善心肌氧供。(4)减少冠脉血流对易损斑块的剪切作用，从而减少其破裂。(5)减少血小板的粘附和血栓素a2的产生，降低中性粒细胞的化学毒性，减少氧自由基的释放，增强内源性一氧化亚氮的释放等。研究还观察到，使用受体阻滞剂后，在血流动力学改善和心肌缺血发生减少的同时，可见nt-prbnp、tni指标的下降。bnp主要是心室肌分泌的由32个氨基酸序列构成的多肽类激素，是对容量和压力超负荷的反响性产物，正常状态下在心室中储藏很少，其分泌程度与心肌缺血、坏死、损伤、心室壁张力和压力过重等因素亲密相关

12、，并在血循环动力容积和压力调节的保护性代偿机制中起重要作用。bnp及其氨基末端前体nt-prbnp目前已被应用于心功能不全诊断和鉴别诊断、心功能的评价、心血管疾病预后估计、心血管疾病危险性分类等领域8。tni是心肌细胞肌原纤维上的一种调节蛋白，安康人血清中几乎为0，心肌细胞受损时才释放入血，现已被公认为心肌细胞损伤的敏感特异性标志物9。与麻醉诱导前比较，所有观察对象拔管后1h血清nt-prbnp、tni浓度均显著升高，说明合并高血压病患者在全身麻醉下进展非心脏手术中易出现心脏损伤;但与同期抚慰剂组比较，术前给予美托洛尔干预的患者在拔管后1h血清bnp、tni浓度显著降低，提示美托洛尔在合并高血

13、压病患者在全身麻醉下进展非心脏手术围手术期对心脏具有保护作用。其主要与以下因素有关10,11：(1)改善心肌氧供-氧耗平衡。受体阻滞剂不但可减慢心率和发挥负变力性作用以减少氧需求，而且可延长舒张期以增加心肌灌注，改善氧供应。舒张期与心率呈曲线关系，注意率75次/in时，心脏舒张时间快速延长。由于左心室冠状动脉灌注主要发生在心脏舒张期，所以心率减慢可使冠状动脉血流从正常区域流向缺血区域，增加缺血区域氧供，或者促进血流向心内膜下，增加心内膜下氧供，从而减少心内膜下缺血的发生几率。(2)稳定动脉粥样斑块。受体阻滞剂能改善动脉粥样硬化斑块的僵硬度，降低跨斑块的剪切力，使斑块不易发生破裂而导致心肌梗死的

14、发生。(3)抗心律失常。因此推测，美托洛尔通过上述各种机制，改善心肌代谢及心脏功能，降低bnp和tni，在围手术期可以有效保护心迹手术持续强烈的应激状态将造成机体能源物质大量消耗，抵抗力下降，创面愈合延迟。血糖已被认为是反映围手术期应激反响的重要指标，其程度升高可增加住院期间的并发症发生率和死亡率3。通过对手术前后血糖变化的观察，可见使用美托洛尔患者，术后血糖程度与对照组无差异，说明围术期使用美托洛尔对糖代谢无不良影响，是平安的。受体阻滞剂对糖代谢的影响主要来源于2受体阻滞作用，2受体阻滞可拮抗肝糖原的分解，受体阻滞药与受体阻滞药合用可拮抗肾上腺素的升高血糖作用。正因为如此，糖尿病患者承受胰岛

15、素或口服降糖药治疗的同时应用受体阻滞药可发生低血糖，并延缓血糖程度的恢复，同时还会掩盖低血糖病症如心悸、心动过速、震颤、饥饿感均不明显，而具有1受体高选择性的美托洛尔对糖代谢影响甚校另外，在研究中发现，在使用美托洛尔的患者中未见严重的心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭和支气管哮喘等发生率增加，因此笔者认为美托洛尔在围术期使用是平安的。4结论高血压病是全麻手术心脏风险的危险因素之一。合并高血压病患者承受全身麻醉下非心脏手术前，预防性应用美托洛尔可有效改善围手术期心率、血压的变化，减少非心脏手术高血压病患者发生心肌缺血、心肌损伤的风险，保护心脏功能，并降低心血管事件的发生率。合并高血压病患者在围手术

16、期使用美托洛尔对糖代谢无明显影响。【参考文献】4stnejg,fexp,searj,etal.yardialisheaiainuntreatedhypertensivepatients:effetfasinglesallraldsefabeta-adrenergiblkingagent.anesthesilgy,1988,68:495-500.6urbank,arkitzs,grdna,etal.pstperativeprphylatiadinistratinf-adrenergiblkersinpatientsatriskfryardialisheia.anesthanalg,2000,90:1257-1261.7jakbsenj,bll.effetfpre-perativeetprllnardivasularandatehlainerespnseandbleedingduringhysterety.eur