急性胸痛的诊断与治疗课件

1、急性胸痛的诊断和现代治疗河北医科大学附属以岭医院呼吸科 冯书文各位老师：下午好，我们共同讨论胸痛这样常见的症状去走进这样的实际遇到的病例大家参与其中的诊断治疗大家想到去怎样去沟通让我们紧张起来吧因为你将面对的是生命没有正确的诊断你会茫然无措患者邓某某，女性，76岁高血压30年糖尿病16年2010年3月25日下午1时胸痛，患者邓某某，女性，76岁高血压30年糖尿病16年2010年3月25日下午1时胸痛，心电图缺血2010年3月25日下午4时胸痛，心电图大致正常，乳酸脱氢酶略高患者邓某某，女性，76岁高血压30年糖尿病16年2010年3月25日下午1时胸痛，心电图缺血2010年3月25日下午4时胸

2、痛，心电图大致正常，乳酸脱氢酶略高2010年3月25日下午6时胸痛，心电图胸前导联ST段明显下移患者邓某某，女性，76岁高血压30年糖尿病16年2010年3月25日下午1时胸痛，心电图缺血2010年3月25日下午4时胸痛，心电图大致正常，乳酸脱氢酶略高2010年3月25日下午6时胸痛，心电图胸前导联ST段明显下移2010年3月25日下午7时许胸痛，室颤病理、发病机制（冠脉）AMI病因和发病机制冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全闭塞苏某某，男性，55岁，冠心病10年加重15天心电图典型心肌缺血苏某某，男性，55岁，冠心病10年加重15天心电图典型心肌缺血规范治疗4天

3、苏某某，男性，55岁，冠心病10年加重15天心电图典型心肌缺血规范治疗4天住院第5天做胃镜检查溃疡型食管癌：气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）杨某某，男性，42岁1985年6月3日，劳累后未作心电图上腹部痛伴恶心吐杨某某，男性，42岁1985年6月3日，劳累后未作心电图上腹部痛伴恶心吐口服藿香正气水杨某某，男性，42岁1985年6月3日，劳累后未作心电图上腹部痛伴恶心吐口服藿香正气水眼黑尿便失禁心跳骤停刘某某，男性，35岁胸痛就诊心电图正常刘某某，男性，35岁胸痛就诊心电图正常透视刘某某，男性，35岁胸痛就诊心电图正常透视胸片双肺CT右侧

4、肺癌（肺不张）崔某某，男性，72岁1981年，胸闷2小时心电图正常心跳骤停正常的冠状动脉郭师傅的故事郭师傅的故事 实际上，没有哪一种检查的准确率是百分之百的 ，医生在进行临床诊断时，要根据各种检查的结果，综合的分析、判断，才能够明确疾病的诊断。 但是作为冠心病诊断金标准的冠状动脉造影检查的准确程度可以达到99以上。 在那些有着比较严重的血管狭窄的人，在做造影检查的同时可以进行介入治疗。某某，男性，65岁高血压20年剧烈胸痛5小时入院后痛减轻血压降低一天后死亡主动脉夹层主动脉夹层 是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙肺栓塞肺梗死的临床表现：1. 左下肺肺梗死：肺梗死部

5、位有渗出；2. 阻塞血管的血栓3. 胸片示左肋膈角契形阴影4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。39气胸 某患者：患者在疼痛3-4天后才出现皮疹诊断：带状疱疹（此例） 胸痛AMI肺栓塞主动脉夹层气胸食管破裂: 血流动力学是否稳定主诉 致 命 性 胸 痛 胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概 述胸痛的临床特点 临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性怎样去评估怎样去沟通 目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太

6、多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行 基本思路A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用 急性胸痛的鉴别与处理对策急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层Non cardiogenic pain: 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低

7、危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3高危胸痛患者 1. 急性冠脉综合征（ACS） ST ACS（STEMI） ACS UAP ST不ACS NSTEMI 50急性冠脉综合症的定义 ACS是由于急性心肌缺血引起的一组临床综合症，包括急性Q波与无Q波心梗以及不稳定心绞痛。STEMICannon, Braunwald. Heart Disease. 2001. UAStable anginaNSTEMIACS稳定劳力型初发劳力型 恶化劳力型自发型Q波心梗1979年WHO冠心病分型 无Q心梗51急性冠脉综合症无ST段抬高ACSST段抬高ACS不稳定心绞痛NSTEMINQMIQMI美国冠心病诊断与治疗指

8、南第二版52抗缺血治疗-受体阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂血管转换酶抑制剂抗血小板与抗凝治疗AHA/ACC对ACS抗血小板和抗凝治疗的建议I类应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使用氯吡格雷，用药时间为112个月在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上，如果没有出血的高危因素，则可使用12个月在准备做择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药57天除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下LMWH抗凝对于准备行心导

9、管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂53阿斯匹林：药理作用：通过 不可逆的抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成，阻断血小板聚集。禁忌症：过敏、不能耐受、活动性出血、血友病、活动性溃疡、严重高血压等。起始剂量，162-325mg，然后75-160mg/日54氯吡格雷：药理作用：二磷酸腺苷受体拮抗剂，阻断血小板聚集，作用不可逆，与阿斯匹林合用可增加疗效，起效时间较长，需要数天才能达到最大效果，副作用有皮疹、出血和腹泻，罕见的报道有血栓性血小板减少性紫癜禁忌症：凝血障碍、出血倾向剂量：负荷量300-600mg，以后75mg/日55普通肝素和低

10、分子肝素：药理作用：激活血液中的抗凝血酶，防止血栓形成，对已形成的血栓无作用，普通肝素与蛋白和细胞非特异性结合，生物利用度差，抗凝效果差异明显，需要监测凝血酶原时间，LMWH不需要监测，可以皮下注射对血小板的刺激作用小。剂量：普通肝素，初次60-70u/Kg静脉推注，以后12-15IU/Kg*h，将aPTT控制在对照值的1.5-2.5倍依诺肝素，100IU/Kg皮下注射，Q12h。持续6天56血管重建治疗ACC/AHA对AC血管重建治疗的建议I类1、严重左主干CAD做CABG(A)2、三支病变做CABG，左心室功能严重障碍的患者（EF0.50),存活受益梗大（A)3、两支病变前降支近段病变及左

11、心室功能不全（EF 30 分钟)；随后 100，000 U/小时，共 24 小时1977 UK尿激酶(Urokinase)4,400 U/kg 静脉注射( 负荷量，注射时间 10 分钟)；随后 4,400 U/kg/小时，共 1224 小时1978 rt-PA重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂100 mg 静脉注射, 注射时间 2 小时1990注：以上药物均经周围静脉连续输入国人溶栓方案尿激酶2小时法：按照2万u/Kg剂量，持续静滴2小时 rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）：50mg持续2小时静滴 -2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识952. 溶栓治疗的禁忌症： 绝对禁忌症：患

12、有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。 相对禁忌症：近二周内大手术、分娩或创伤；10 日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。963. 溶栓治疗的并发症* 主要是出血，如有创伤性监测时，可达50。 * 治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。* 治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。* 当有显著改变时，应警惕出血的危险，严重出血时可予 10 6-氨基已酸 2050 ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。* 严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。* 溶栓疗法结束后，24小时，纤维蛋白溶酶作用才消

13、失，此后再继续肝素抗凝治疗。97巨大肺栓塞的外科治疗1. 插入伞状过滤器2. 腔静脉缩窄手术984、气胸（pneumothorax）Pneumothorax is defined as air in the pleural space-that is, between the lung and the chest wall.气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。2022/8/2799一般治疗卧床休息吸氧对症：止痛、镇静、镇咳抗感染、抗结核观察2022/8/27100排气疗法： 胸腔穿刺排气 紧急排气方法 胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引流+负压吸引 2022/8/27101低危胸痛患者 1

14、消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉挛， 消化性溃疡等。 治疗：制酸剂可能有效 2骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋 间神经痛等。 3带状疱疹 4精神因素：恐惧，抑郁胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急诊胸痛处理流程图 多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理， 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生。 CPC（危险分层，分流患者，早期处理）导管室CCU 手术室 胸痛中心（CPC）与快速通道 （Fast track）的建立case患者男性，56岁，因“突发胸闷痛伴冷汗2小时”由120急救送入抢救室。既有高血压病史5年。查体：神清，面色苍白，冷汗，BP180/90mmHg，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。HR105次/分，齐，未闻及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。EKG：窦性心动过速105次/分，ST-T改变。心肌酶谱：未见异常急诊思维患者，56岁男性，胸痛2h伴冷汗、高血压，目前急性心梗诊断依据不足，需动态监测