分娩镇痛临床应用课件

1、分娩镇痛临床应用上海交通附属第一人民医院徐先明产痛是自人类出现即伴随母亲的痛苦，减轻或者消除产痛是近百年来医学领域不短探索的目标。在疼痛指数中，产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二。第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、脉搏、呼吸、血压之后的“第五大生命体征”。 分娩镇痛的发展史1846年10月16日美国Morton医师最先在麻省总医院演示了应用乙醚吸入实施外科手术麻醉，这一天成为近代麻醉学历史的开端。1847年10月,Simpson医师把三氯甲烷进行分娩镇痛的观察结果发表在柳叶刀杂志上，至此标志着分娩镇痛历史的开端。分娩镇痛国内外概况国内外分娩镇痛的开展概况 美国，产时镇痛主要以单纯硬膜外镇痛为

2、主，由1981年的9%22%上升到1997年的21%50%。 英国，1970年后，分娩镇痛率达98%。分娩镇痛国内外概况中国分娩镇痛开展概况 我国13亿人口的大国，每年出生新生儿人数约2000万，可推断我国的分娩镇痛率不足1%，剖宫产率却高达50%，而西方发达国家的椎管内阻滞的分娩镇痛率高达60%，剖宫产率却在20%以下。分娩痛的程度大多数初产妇和经产妇在阴道分娩时都会感到不同程度的疼痛。大约有50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，认为难以忍受（其中20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至可达“痛不欲生”的地步。分娩疼痛的产生机制第一产程 疼痛主要来自子宫收缩及宫颈和子宫下段的扩张。疼痛部位主要发生在

3、下腹部和腰部。在宫颈扩张到78cm时最为剧烈。 分娩疼痛的产生机制第三产程 子宫容积缩小，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感到突然松解，产痛明显减轻。影响分娩痛的因素 身体因素 生理生化反应因素 心理因素 文化和种族因素 1995年世界卫生组织（WHO）即确定2015年“人人享受生殖健康”的全球共同的奋斗目标，提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号，从提高医学服务质量而言，分娩镇痛势在必行。对分娩疼痛的传统观念分娩必痛 Natural pain .Good pain.分娩是人生经历中最严重的痛苦。每一次宫缩，产妇得忍受一次痛苦。50%抱怨很厉害和无法忍受的痛苦35%感到中等程度的疼痛15%轻微疼

4、痛90%的孕妇对分娩有不同程度的恐怖感 产痛的神经传导生殖系统神经由交感和副交感神经支配。子宫体感觉神经 腔神经丛 腰段交感段 腹下神经丛 下胸段交感干 主动脉神经丛 T11T12L1脊神经 中枢产痛的神经传导子宫体运动神经 T5 T10交感神经纤维支配子宫体内有神经装置自动调节宫缩子宫颈感觉、运动 S2S4副交感神经传导阴道上部感觉神经 S2S4副交感神经传导阴道下部 阴部神经阴道无运动神经支配 疼痛对分娩的影响产妇过度紧张 换气过度 呼吸性碱中毒 氧离曲线左移 血红蛋白释氧下降 喊叫 机体消耗 代谢性酸中毒 胎盘血流下降 交感神经兴奋儿茶酚胺 血管收缩,HR 胎盘血供 宫内缺氧 胎儿窘迫

5、剖宫产对母婴的危害剖宫产术产时并发症： 术中出血 脏器损伤 羊水栓塞 麻醉意外剖宫产术后并发症： 产后出血 子宫切口裂开 腹壁和子宫切口感染 产褥感染剖宫产术后婴儿并发症：剖宫产儿综合征 产伤 理想的分娩镇痛标准1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会ACOG指出：1、对母婴无影响2、易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程 镇痛需要。3、避免运动阻滞，不影响分娩过程。4、产妇清醒，可参与分娩过程。5、必要时可满足手术的需要。 分娩镇痛的意义分娩镇痛 医疗服务（人性化服务）产妇 减轻产痛，享受分娩得子的欢乐医院 提供了高层次医疗服务，提高 市 场竞争力麻醉科有利于学科发展，提高麻醉医 师的地位妇

6、产科增加病源，提高知名度 产生良好的社会效益及经济效益分娩镇痛禁忌症1、因各种理由产妇拒绝麻醉2、穿刺局部或全身感染3、凝血功能障碍4、不具备母婴监护，麻醉意外抢救手术设备， 技术力量5、使用抗凝剂者6、有胎盘早剥，前置胎盘，胎儿宫内窘迫者分娩镇痛注意事项1. 嘱产妇区别感觉，痛觉2.对药品质量和药品性质进行严格筛选3. 摸索安全剂量4. 第二产程指导产妇屏气5. 宫口开大2-3CM插管6. 插管成功后人工破水，观察羊水性状7. 产程中可加用催产素缩短产程 8. 产妇间断吸氧9. 30-60，肛查一次10.全程胎心监护11.开放静点开展分娩镇痛的注意事项更新观念、重视分娩镇痛宣传分娩镇痛（孕妇

7、学校、发放宣传小册子、媒体宣传等）建立分娩镇痛服务体系 1. 工作场所与环境 2. 人员配备 3. 政策与规章制度 操作前开放静脉宫口开至 2-5cm 时行CSEA操作L2-3间隙穿刺蛛网膜下腔注射0.2%罗哌卡因3 mg硬膜外腔头向置管4cm,固定硬膜外管注药后30分钟，将PCA泵接于硬膜外导管操作过程 药液配方： 0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼50-80ml 设置方法：a. PCA 6ml / 15min b. Continuous 9 ml /h +PCA 3ml /15 min 于宫口开全时停泵PCA泵药液配方及设置分娩镇痛的基本原则分娩镇痛的方法较多，但其基本原则是：安全，对母婴

8、影响小；镇痛效果完善，起效快，易于给药；能满足整个产程的需要而不影响宫缩、产力、产程及产妇运动，产妇清醒可参与生产过程。孕妇规律宫缩进入产房或专门分娩镇痛房间，一般认为进入活跃期宫口开大至2-3cm，为实施镇痛最佳时间但美国妇产科指南认为分娩镇痛不应等到宫口开到2-3cm才镇痛，只要疼痛开始就应镇痛，即潜伏期就应开始给予镇痛 国内有关潜伏期开始椎管内分娩镇痛报道较少，主要是担心可能会减弱宫缩，减慢宫口扩张速度，出现产程延长甚至产程停滞现象。椎管内分娩镇痛药物的选择临床上椎管内分娩镇痛药物的选择不外乎局部麻醉药和麻醉性镇痛药两种。局麻药常都选用布比卡因或罗哌卡因，后者早前还被认为能使感觉和运动“

9、阻滞分离” ，被认为是椎管内分娩镇痛的首选局麻药麻醉性镇痛药主要为芬太尼类：芬太尼、舒芬太尼和苏芬太尼，还有选取瑞芬太尼静脉给药分娩镇痛的报道，但椎管内分娩镇痛常选用芬太尼和舒芬太尼。椎管内分娩镇痛药物的选择并不难，关键是掌握其浓度和剂量。局麻药的浓度过高或单位时间的计量过大，均有影响产力的顾虑，过低则分娩镇痛效果较差，需要综合权衡利弊。阿片类药物的使用亦有镇痛和孕妇与胎儿抑制的权衡。 两类药物联合应用能起到协同镇痛作用，可降低各自药物的使用浓度和用量，尽可能减轻其对孕妇生产和胎儿的不良影响。硬膜外分娩镇痛根据分娩疼痛产生的机制及日常麻醉工作的经验，硬膜外穿刺点的选择，以L2-3间隙为最佳穿刺

10、置管成功，硬膜外注射试验量1%利多卡因3-5ml，观察5分钟，无异常情况，镇痛平面出现，便可实施镇痛常用局麻药罗哌卡因或布比卡因；镇痛药芬太尼或舒芬太尼。首剂量，0.0625%-0.15%罗哌卡因或0.0625%-0.125%布比卡因加1-2ug/ml 芬太尼或舒芬太尼0.4-0.6ug/ml，硬膜外注入8ml，维持量：6-8ml/h，也可以给予病人自控镇痛。35传统硬膜外分娩镇痛方法：硬膜外0.25%布比卡因；缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、 不能行走、会阴部麻醉、 产程延长、器械产率增加；平衡镇痛（balanced analgesia)： 保留镇痛效果、减轻运动阻滞36 可行走的硬膜外镇

11、痛（1）（walking/ambulating epidurals)可行走的镇痛：low dose epidural 硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因， 0.075%-0.1%罗哌卡因， 复合芬太尼或舒芬太尼； CSE：芬太尼20g或舒芬太尼5-10g； 布比卡因1.25-2.5mg； 罗哌卡因2-3mg 。37可行走的硬膜外镇痛（2）优点：下肢运动减轻，直立位避免仰卧， 松弛盆底肌肉，缩短产程， 尿管置入机会减少，产妇满意度增加；缺点：体位性低血压9； 平衡功能受损7%； 下肢肌力减弱10；实施：病人的主观意愿，安全性考虑。意义：运动阻滞轻微，产程影响最小。38可行走的硬膜外镇痛（3）分

12、娩方式产程催产素 用量VAS局麻药尿潴留ApgarRoberts2004综述Frenea2004RCT 减少减少减轻Karraz2003RCT缩短Tibi2001RCTVallejo2001RCTCollis1998RCT39可行走的硬膜外镇痛（4）硬膜外试验剂量对可行走的影响Cohen（2000）： 0.125%布比卡因+10g舒芬太尼 15ml优于3ml 1.5%利多卡因Buggy（1994）： 0.5%布比卡因3ml 0.1%布比卡因+2g/ml芬太尼15ml，脊髓背角感觉功能异常66；Parry（1998）： 无试验剂量，脊髓背角感觉功能异常7。40可行走的硬膜外镇痛（5） 实施时的安

13、全性问题体位性低血压；维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信号、前庭受体信号； 建议：产妇每次行走前都应评估下肢运动功能；产妇行走时始终有陪同。41舒芬太尼的药代动力学（1）芬太尼舒芬太尼pKa88.4非离子态pH7.410%20%辛醇/水分配系数8131778蛋白结合率0.840.93t1/2(min)1-21-2t1/2(min)10-3015-20t1/2(h)2-42-3Vdss(L/kg)3-52.5-3.0清除率(ml/min/kg)10-2010-1542舒芬太尼的药代动力学（2）脂溶性高，起效快；镇痛性能最强，静脉用药是芬太尼的10倍，硬膜外用药是芬太尼的4-6倍；与阿片受体

14、结合力强，无耐受性。43硬膜外舒芬太尼的有效剂量（1）第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法；最低有效镇痛剂量：芬太尼124.2g（ 95%CI，118.1-130.6g），舒芬太尼21.1g（95%CI，20.2-21.9g） 。舒芬太尼：芬太尼5.9:1。 Anesth Analg，2003，96：1178-82 44硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（2）0.2%ropi 12ml+suf 0、5、10、15g。结果：镇痛持续时间为96、134、135、130min（p0.01对照组），30、90min时VAS评分suf5、10、15g低于对照组，阿片的副作用发生率无差异。结论：舒芬太尼可延长

15、0.2%罗哌卡因的镇痛时间，但5、10或15g舒芬太尼作用效果无差异。 Anesth Analg 2001, 92: 180-345硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（3）0.125%bupi+suf 0、0.078、0.156、0.312、0.468g/ml；PCEA 12ml/25min。结果：舒芬太尼 0.156g/ml时镇痛效果较好； 舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤搔痒增加； 产程、分娩方式和补救药量无差异。结论：0.125%布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可改善镇痛质量。 Anesth Analg 2001, 92: 184-846硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（4）0.0625%bup

16、i+adr1.25g/ml+suf 0.5、0.75、1g/ml；6ml/h infusion。结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异 ；皮肤搔痒随剂量而增加51%、53%、65%。结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较低的有效剂量。 Acta Anaesthesiol Scand, 2000, :919-92347当复合0.5g/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%罗哌卡因和0.15%罗哌卡因是等效的。（Anesth Analg，2003，96：1173-7 ）当复合0.5g/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%布比卡因和0.15%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（Br J Anes

17、th，2002，88：809-13 ）当复合0.75g/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（Eur J Anaesth，2004，21：38-45 ）48罗哌卡因的有效镇痛剂量比较： 0.1%ropi或0.1%ropi+suf0.75g/ml。镇痛有效：30min时VAS10mm。结果：罗哌卡因的最低镇痛浓度0.13%，复合舒芬太尼0.75g/ml时最低镇痛浓度0.09%（p0.00001）。 Anaesthesia, 2001, 56:526-52949布比卡因的有效镇痛剂量比较： bupi+suf 0、0.5、1、1.5

18、g/ml，硬膜外首量均为20ml。镇痛有效：30min时VAS10mm。结果：布比卡因的最低镇痛浓度0.104%，复合舒芬太尼0.5、1、1.5g/ml后，最低镇痛浓度分别为0.048%、0.021和0.009%（p2h例（）311失血量(ml)1687717493失血量400ml48新生儿体重(g)33533783371378新生儿体重4000g7758镇痛时机对于产程和分娩方式的影响Chestnut（1994）：比较宫口4cm时开始镇痛，并不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率； Wong（2005）Rogers（1999）：宫口4cm时开始镇痛可以缩短第一产程，不增加剖宫产率；O

19、hel（1994）：比较宫口3cm时开始镇痛，不增加器械产率。 本研究潜伏期组的剖宫产率较高的原因：疼痛程度剧烈表明难产的因素较多；镇痛时机提前使得产程中的难产因素暴露的几率间增加。59美国妇产学院（ACOG）guideline2000年：初产妇应尽可能等到宫口4-5cm时开始镇痛；2002年：产妇不应务必等到宫口4-5cm时再开始镇痛。60自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（1）G0(n=40)G3(n=40)G6(n=40)背景剂量(ml/h)036PCEA bolus(ml)654锁定时间(min)20202061自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（2）项目G0组(n=4

20、0)G3组(n=40)G6组(n=40)初始VAS8.91.49.11.29.41.0镇痛30minVAS 000(0-3)第二产程VAS 4(0-10)3(0-9)1(0-8)* 镇痛时间(min) 300(60-610) 300(30-720) 200(77-805) PCEA按压次数 7.5(0-250) 5(0-133) 3(0-60)*# PCEA有效次数3.5(0-15) 2.5(0-11) 1(0-10)*# PCEA药物用量(ml/h)7.23.96.83.08.52.4#PCEA罗哌卡因用量(mg/h)5.83.25.42.46.81.9#PCEA舒芬太尼用量(g/h)2.9

21、1.62.71.23.41.0#病人满意度829191*62自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（3）项目G0组(n=40)G3组(n=40)G6组(n=40)不能站立(%)1(2.5) 2(5) 1(2.5) 可行走但下肢力弱(%)5(12.5) 4(10) 9(22.5) 恶心(%)5(12.5) 7(17.5) 3(7.5) 呕吐(%)4(10) 5(12.5) 5(12.5) 皮肤搔痒(%)7(17.5) 12(30) 9(22.5) 头晕(%)003(7.5) 发热(T37.6)02(5) 1(2.5) 低血压(%)01(2.5) 063自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设

22、置（4）项目G0组(n=40)G3组(n=40)G6组(n=40)第一产程(h)8.53.39.22.68.94.0第二产程(min)37.5(5-87) 46.5(5-116) 48(10-145) 分娩方式 剖宫产(%)17(42.5%)16(40%)11(27.5%) 器械助产(%)4(10%)6(15%)12(30%) 顺产(%)19(47.5%)18(45%)17(42.5%)新生儿体重(g)342837733213393423397Apgar17001Apgar5700064第二产程延长的主要机制推动力减弱：骶神经阻滞影响了胎头对会阴部的压迫感；抑制Ferguson flex：（动

23、物）阴道扩张促使内源性催产素释放；盆底肌肉松弛：影响胎儿下降。65PCEA分娩镇痛的程序签署知情同意书；开放上肢外周静脉；监护产妇生命体征 ；监护胎心、宫缩；L23间隙穿刺，硬膜外腔注入0.1%罗哌卡因0.5g/ml舒芬太尼10-15ml；PCA泵：0.08%罗哌卡因0.4g/ml舒芬太尼，设置：背景量6ml/h，PCA 4ml，锁定时间20min。 分娩结束停泵，产妇避免仰卧位。66美国麻醉医师协会（ASA）美国妇产学院（ACOG）分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态。病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证。分娩镇痛的管理尊重孕妇自

24、愿的原则，严格掌握椎管内穿刺置管操作禁忌症和产科相关禁忌症，并完善镇痛前相关医患沟通等必备手续。应有专用产房严格无菌操作，需要具备监测、抢救设备及急救药品，专人操作管理。镇痛平面应控制在T10以下，应象手术麻醉管理病人一样，管理好分娩镇痛的产妇，并应记录相应的记录文书。产科应积极观察产程进展，宫缩强弱以及胎儿变化，记录分娩进程及经过。分娩镇痛中应加强监测BP、HR、RR、SPO2、ECG，胎心、宫缩、VAS评分、运动阻滞情况等。如遇宫缩乏力应积极考虑使用缩宫素，适当降低局麻药的浓度，积极的产程管理，维护正常的产力。分娩完毕，硬膜外导管应留置观察2小时，产妇无异常情况再拔除硬膜外导管。分娩镇痛缩宫素的使用正常产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿整个分娩过程。临床分娩镇痛所使用药物从种类、浓度、剂量及给药方式上虽然都能达到或接近理想状态，但椎管内分娩镇痛的实施毕竟还是会对正常产力造成或多或少的影响因此分娩镇痛病例时有需要配合使用缩宫素适当加强子宫收缩力的情况，但一定要在产科医生指导下使用，且仅限于评估宫缩乏力时，应避免为了增加产力过度使用致宫缩过强出现其他异常情况。分娩镇痛的转归与没有人工