上交材料教学药历3028肺部感染

1、教学药历首页（呼吸内科专业）建立日期： 2016 年 5月 20 日建立人：男74住院号779766住院时间2016.5.16出院时间2016.6.1住院天数15籍 贯民族汉工作-联系地址省兰州市榆中县电话身高(cm)170体重56体重指数19.37血压180/100主诉：间断咳嗽、咳痰 2 年余，加重伴胸闷、气短 1 月。现病史：缘于 2 年前患者常因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，伴活动后胸闷、气短，在当地医院给予对症治疗，多能缓解，未引起患者及家属充分注意。此次系 1 月前因再次受凉后出现明显咳嗽、咳少量白色粘痰，伴活动后胸闷、气短，在当地医院给予输液治疗，效果欠佳，自感活动后胸闷、

2、气短呈进行性加重，并伴有腹胀、乏力等不适，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门 行胸部 CT 示双下肺间质 化并 ，遂 以“呼吸衰竭、肺间质 化并 ”收住入院。病程中无发热、寒战，无胸痛、，食欲欠佳，大便正常，小便滴沥。查 体：体温 36.9，呼吸 22 次/分，心率 88 次/分，血压 180/100mmHg。平车推入病房， ，精神差，口唇轻度 。浅表淋 未触及肿大。胸廓无畸形，双肺语颤减弱，双肺叩清，双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及散在湿性 。心率 88 次/分， ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢未见水肿。：2016-5-16 日门诊胸部 CT

3、示：双下肺间质 化并 。血气分析示：PH 7.42，PCO2 39.8mmHg，PO2 48mmHg既往病史：既往有“矽肺”病史 30 余年，高血压病史 10 余。既往用药史：无不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：无史：无伴发疾病与用药情况：高血压 10 余年，自诉长期口服硝苯地平片、片控制血压；2010 年 7 月改为硝苯地平缓释片 20mgbid 控制血压患者矽肺病史 30 余年，自诉长期口服磷酸哌喹控制矽肺，由于副作用较大 2009 年 10月调整为黄根片，每次 6 片 每天两次控制矽肺过敏史： 无药物不良反应及处置史：无入院：1、呼吸衰竭I 型2、肺部（双）3、肺间质化4、矽肺5、高血压II

4、I 级，极高危组出院：1、呼吸衰竭I 型2、肺部（双）3、肺间质化4、矽肺5、高血压III 级，极高危组初始治疗方案分析：该患者为老年，84 岁，既往有“矽肺”病史 30 余年，高血压病史 10 余年；为呼吸衰竭 I 型、肺部（双）、肺间质化、矽肺、高血压 III 级，极高危组，针对以上给予药物治疗包括：降血压、抗、祛痰，保肝治疗，结合病情情况对药物初始治疗方案分析如下：1.合理性分析：根据2016 年中国成人社区获得性和治疗指南中 CAP临床标准如下：1.社区发病。2.相关临床表现新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓性痰/胸痛/呼吸/。发热。肺实变体征和（或）闻及湿性。外周

5、白细胞10109/L 或4109/L，伴或不伴细胞核。3.影像学检查新出现的斑片状浸润影、叶/变影、磨玻璃影或间质性改变伴或不伴胸腔积液。符合 1、3 及 2 中任何 1 项，并排除其他相关疾病，可建立临床 CAP。患者入院时：间断咳嗽、咳痰 2 年余，有痰不宜咳出，加重伴胸闷、气短 1 月；查体：双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及散在湿性；：2014-11-16 日门诊胸部 CT 示：双下肺间质化并。入科后不吸氧急查血气分析示：PH 7.42，PCO2 39.8mmHg，PO2 48mmHg，提示呼吸衰竭 I 型。综合患者病史、体征及，临床考虑肺部明确。 2.抗菌药物选择合理性分析：2016 年成

6、人社区获得性和治疗指南中对不同人群 CAP 患者初始经验性抗治疗的建议，对于有基础疾病或65 岁老年患者的常见病原体主要有：链球菌、流感杆菌、菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV、卡他菌、厌氧菌、军团菌。可选的抗菌药物有：青霉素类/酶抑制剂复合物；3 代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；上述药物单用或联用大环内酯类；呼吸喹诺酮类。有基础疾病患者及老年人要考虑肠杆菌科可能，评估产 ESBL 肠杆菌科菌的风险，首选碳青霉烯类、哌拉西林他唑、头孢哌酮，次选头孢吡肟、替加环素。根据经验用药和患者高龄的特点，积极给予三代头孢菌素头孢哌酮钠他唑钠静滴抗，行痰培养，根据药敏

7、结果及时调整抗生素。该患者给予头孢哌酮他唑2g bid ivgtt，药物剂量适当。 3、降压药：患者高龄，高血压病史 10 余年，入院时血压为血压 180/100mmHg，据中国高血压防治指南（2014）针对80 岁的高龄患者降压目标定为 15090mmhg 较为合适，由于高龄患者常患多种疾病，肝肾功能代谢减弱的特点，降压需做到缓慢、温和、适度。钙离子拮抗剂是高龄高血压的首选药物之一，该患者给予硝苯地平缓释片 30mgbidpo，药物剂量适当。4、化痰：患者间断咳嗽、咳痰 2 年余，有痰不宜咳出，给予盐酸溴己新 8 mg 帮助患者化痰，有利痰的咳出，盐酸溴己新有较强的溶解黏痰作用，可使痰中的多

8、糖素裂解，稀化痰液，抑制杯状细胞和腺体糖蛋白,使痰液中的唾液酸减少，减低痰黏度，利于排出。还有有促进呼吸道黏膜的纤毛运动作用，适用于患者。5、保肝：根据高龄患者肝功能的特点：老年人肝细胞的 与再生功能的减退使肝脏重量减轻或萎缩。60 岁以上老年人肝脏重量呈直线减轻的趋势，90 岁时仅为正常重量的 1/2，代谢功能也只是青年的 50%，考虑住院期间保障药物代谢的安全性，还原型谷胱甘肽主要用预防药物（头孢哌酮他唑 ）、放疗、 等引起肝细胞损害，给予还原型谷胱甘肽保肝治疗是有必要的，选药和给药剂量适宜。初始药物治疗监护计划：药物剂量用法频次开始时间停止时间头孢哌酮他唑0.9%NS2g100mlivg

9、ttq12h2016.5.16-2016.5.27注射用盐酸溴己新0.9%NS8mg100100mlivgttqd2016.5.16-2016.6.1还原型 谷胱 甘肽1.8givgttqd2016.5.16-2016.6.15%GS250ml硝苯地平缓释片30mgpobid2016.5.16-2016.6.1审核患者住院期间所有医嘱。疗效监护：观察患者咳嗽、痰量和性质、气促或喘息等症状，体温、呼吸、心率、肺部干等体征。根据检验及检查结果，及时调整诊疗方案。用药监护：护理：输注头孢哌酮2g+0.9%NS100ml 应在 30-45min 内滴完，不宜快速静推。患者使用头孢哌酮他唑抗的同时给予盐

10、酸溴己新祛痰，据文献，在输液过程中，若两药先后使用之间没有其他间隔液体，当两药混合后，立即形成乳白色混悬液，建议护士这两药不宜连续输注，若要连续输注中间要用生理盐水冲管。患者血压达标应150/80mmHg，但收缩压不得90 mmHg，平静心率 60 次左右但不得55 次。如血压和心率下降过程中，出现头晕等不适，应调整剂量以减缓血压和心率下降速度和幅度不良反应：硝苯地平：牙龈增生是硝苯地平常见的不良反应之一，特别是老年患者，若出现此不良反应，嘱患者家属刷牙时使用软毛牙刷，或低浓度盐水漱口，并护理口腔，减少牙龈主要治疗药物：药物剂量用法频次开始时间停止时间多潘立酮片10mgpotid2016.5.

11、17-2016.5.20吸入用布混悬液 0.9%NS2mg5ml雾化吸入q8h2016.5.19-2016.5.24枸橼酸钾颗粒2gpotid2016.5.21-2016.5.29注射用氯化钾0.9%NS7ml250mlivgttqd2016.5.21注射用拉氧头孢0.9%NS1g100mlivgttq12h2016.5.27-2016.6.1药 物 治 疗 日 志2016.5.17 （d2）今日查房，患者自诉仍有明显咳嗽、咳痰，呈白色粘痰，量多，不易咳出，查体：体温 36.9，呼吸 22 次/分，心率 88 次/分，血压 180/100mmHg。血气分析示：PH 7.42， PCO2 39.

12、8mmHg，PO2 48mmHg，提示呼吸衰竭 I 型, 血常规示：红细胞计数 4.34 1012/L、白细胞计数 2.48109/L、血红蛋白 150g/L、中性粒细胞计数 1.01109/L、血小板 59109/L、中性粒细胞百分比 40.8%、单核细胞百分比 13.7%、嗜碱性粒细胞百分比 1.2%、红细胞平均体积 104.1fL、红细胞平均血红蛋白含量 34.6pg、淋巴细胞百分比 42.7%；D-二聚体示：D-二聚体 2.26mg/L；血沉示：红细胞沉降率 3.0mm/h；患者精神、饮食、睡眠尚可，诉餐后右上腹腹胀。给予多潘立酮片后，患者腹胀明显缓解。继续目前药物治疗方案。2016.

13、5.19 （d4）今日查房，患者自诉间断咳嗽、咳痰，呈白色粘痰，量多，不易咳出，活动后胸闷、气短较前缓解，精神、饮食、睡眠尚可，大、小便正常。查体：，精神可，口唇轻度。今日复查血气分析PH 7.49，PCO241.3mmHg，PO2 97mmHg，提示呼吸衰竭纠正。加用雾化吸入布，余治疗同前。加用药物分析：患者有明显胸闷、气短，咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，有痰不易咳出，用雾化吸入布对症治疗，布是一种具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，它的全身作用比其他糖皮质激素弱或相当，且不良反应较轻。布雾化溶液是食品药品管理局（FDA）已批准的唯一可用于雾化吸入的糖皮质激素，符合药品说明书。药学监护计划：告知医

14、生该患者有高血压病史，使用糖皮质激素可能使患者的血压升高，增加患者的性，建议动态监测患者的血压，医生采纳。雾化吸入糖皮质激素可能因残留在口腔中真菌，药师应告之患者要仔细漱口。在患者雾化治疗过程中监测患者口腔症状。2016.5.21（d6）药物剂量用法频次多潘立酮片10mgpotid药物剂量用法频次枸橼酸钾颗粒2gpotid注射用氯化钾0.9%NS7ml250mlivgttqd今日查房，患者诉咳嗽、咳痰仍有，痰呈白色粘痰，量较多，不易咳出，活动后胸闷、气短逐渐减轻，精神、饮食、睡眠尚可，大、小便正常。查体： ，口唇 ，双肺呼吸音弱，仍可闻及散在湿性 。心、腹部 。双下肢无水肿。复查动脉血气示：P

15、H 7.42，PCO2 45.7mmHg，PO2 56mmHg，K+ 3.04mmol/L，提示呼吸衰竭I 型、低钾血症，加用 10%氯化钾补钾、枸橼酸钾颗粒补钾治疗，余方案不变。加用药分析：患者复查动脉血气示：K+ 3.04mmol/L，提示低钾血症, 补钾的原则：（1）见尿补钾（2）静点浓度0.3%（一般配成 0.1%0.3%）（3）含钾液体不能静脉推注（4）全日需钾量静点68 小时（5）能口服者尽量口服 根据补钾公式（期望值实测值）体重（kg）0.3/1.34 ，算出每天需 10%氯化钾注射液 7ml。方案中该药用法用量为 10%氯化钾注射液 7ml，符合说明书 。药学监护：（1） 监测

16、血钾：老年人肾脏清除钾功能下降，应用钾盐时较易发生高钾血症，输注时速度要慢；监护肾功能和尿量，尿量减少或无尿停止补钾。滴注氯化钾注射液产生的疼痛感，与输注浓度、 内径、输液速度及输液针头刺入方向等 有关，补钾治疗应给予稀释药液、减慢输注速度、针头斜面向下刺入 、针尖悬空使药液直接稀释至血液，减轻药液直接接触 壁带来的疼痛感。对患者进行补钾宣传教育：在日常饮食方面，患者可以多吃含钾量较高的食物。一般来说，海藻类食品，如海带等含钾量丰富；含钾量较高的蔬菜有菠菜、香菜、芹菜以及豆制品等；粮食以荞麦面、红薯含钾量较高；水果则以香蕉和桔子等含钾最丰富。如出现药物相关的不良反应，应立即向医生反映。2016

17、.5.23 （d8）今日查房，患者诉咳嗽、咳痰有所减轻，痰呈白色粘痰，量仍较多，不易咳出，活动后胸闷、气短仍明显，精神、饮食、睡眠尚可，大、小便正常。查体： ，口唇紫绀，双肺呼吸音弱，仍可闻及散在湿性 。停用布 雾化吸入，加用地 松注射剂 5mg，余方案不变。加用药分析：目前患者咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，量仍较多，不易咳出，活动后胸闷、气短仍明显，给予头孢哌酮他唑抗9 天，基本控制，咳嗽、咳痰无明显缓解，考虑后气道炎症。（1）加用药分析：支原体、衣原体后损伤的机制在于直接损伤作用，促进细胞因子和炎性介质的，可导致支气管高反应(BHR) 和慢性炎症的持续存在。而部分细菌也可导致机体处于 Th2

18、优势的机制在于细菌时中性粒细胞显著增加，而中性粒细胞作为炎性细胞大量呼吸道管壁和周围组织，引起上皮损伤使其失去保护屏障，抗原激活炎性细胞，参与 BHR 形成。中国慢性咳嗽诊断与治疗指南:后的的气道炎症和（或）伴有后一过性的气道反应性增高、咳嗽反射触发可能是重要的发病机制，对症状严重者可考虑短期吸入或口服糖皮质激素。（2）用法用量分析：该药的用法用量为地松注射剂 5mg iv qd，符合药品说明书。加用药药学监护：（1）观察地松注射液疗效。主要关注咳嗽、咳痰的反应。（2）观察地松对抗生素疗效的影响，地松有免疫抑制作用，有可能加重，关注患者的体温，血象，PCT 等指针的变化，建议用药后复查血象、P

19、CT,需要考虑调整方案。（3）观察地松注射液不良反应。老年患者用易发生骨质疏松消化性溃疡等。（4）告知医生该患者有高血压病史，使用糖皮质激素可能使患者的血压升高，增加患者的性，建议动态监测患者的血压。医生采纳。停用药分析：指南雾化吸入连用 5 天为一疗程，病情有所缓解，疗程已够，可以停药。2016.5.27（d12）今日查房，患者诉咳嗽、咳痰明显减少，咳少量白色粘痰，活动后胸闷、气短有所缓解，精神、饮食、睡眠尚可，大、小便正常。查体： ，口唇轻度 ，双肺呼吸音弱，偶可闻及散在湿性 。心、腹部 。双下肢轻度水肿。停用头孢哌酮他唑巴坦，加用拉氧头孢抗 治疗，余方案不变。加用药物方案：加用药分析：患

20、者咳嗽、咳痰症状逐渐减轻，治疗效果明显，现患者头孢哌酮钠他药物剂量用法频次注射用拉氧头孢0.9%NS1g100mlivgttq12h唑 钠治疗 10 天， 基本控制，但还需巩固治疗，今日予以调整为拉氧头孢。拉氧头孢是头霉素类抗生素，该抗生素对 G-、G+、厌氧有效，可用于金色葡萄球菌、大肠杆菌、 杆菌、变形杆菌(吲哚阳性及 )类杆菌属、消化球菌及消化链球菌属等对本品品敏感菌引起的下述 症：败血症;支气管炎、支气管扩张症 时、 、慢性呼吸道疾患继发 、肺化脓症(肺脓肿)、脓胸等 。该药用法用量为 1 -2g+0.9%NS 100ml ivgtt q12h，考虑该药的有一定的肾毒性和该患者的高龄，用法用量符合说明书推荐。药物监护：（1）观察药物疗效，复查血象、PCT 等指针标志物，异常考虑调整方案。（2）观察药物不良反应。皮疹，过敏性休克等，如出现肾功能异常应停用该药。2016.5.29（d14）今日查房，患者诉偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，活动后胸闷、气短有所缓解，双下肢仍有水肿。加用注射液 利尿对症治疗，停用枸盐酸钾颗粒，余方案不变。加用药分析：患者咳嗽、咳痰症状逐渐减轻，双下肢轻度水肿，水肿的原因可能是肾脏疾