前后路联合手术治疗多节段颈胸段脊柱结核

1、前后路结合手术治疗多节段颈胸段脊柱结核【摘要】目的讨论前后入路结合手术治疗多节段颈胸段脊柱结核的效果。方法对2022年以来8例患6T3椎体结核的病例，抗结核治疗2周后，进展前路病灶去除植骨术结合后路椎弓根固定术治疗，观察脊柱稳定性及脊髓功能恢复情况。结果所有患者经术后随访植骨部位均骨性愈合，感觉、运动功能均有不同程度改善，胸背部疼痛或不适明显缓解，无复发，近期疗效均较满意。结论前路手术可有效去除病灶、植骨，后路手术可固定多节段颈胸段脊柱，前后路结合治疗多节段颈胸段脊柱结核效果满意。【关键词】结核；颈胸段；前后路；手术治疗Abstrat：bjetivesTevaluatethetherapeut

2、ieffetsfbininganterirandpsterirperatinnultisegentalervithraivertebratuberulsis.ethdsThirteenasesfultisegentalervithraivertebratuberulsis(6-T3)erefirstlytreatedithantituberulsisdrugfr2eeks，thenereperatedbybininganterirradialdebrideentandpsteririnternalfixatin.Thestabilityftheperatedsegentandthefuntin

3、fthespinerderebserved.ResultsAllthepatientsereflledup，andtheperatedsegentfusedell，sensitiveandveentfuntinereiprved，thebakpainereaelirated.Nneasreurred.Theeffiayassatisfiedinshrtperidafterperatin.nlusinAnterirperatinulddebrideradiallyandpsterirperatinuldfixultisegentalspineeffetively.Theeffiayfbining

4、anterirandpsterirperatinnultisegentalervithraivertebratuberulsisassatisfied.Keyrds：tuberulsis；ervithraivertebra；anterirandpsterir；peratin颈胸段脊柱结核仅占脊柱结核的51，多节段颈胸段脊柱结核在临床上更少见。该节段脊柱生理弧度由前凸转向后凸呈“S形，目前缺乏可以有效固定多节段颈胸段脊柱的前路钢板，所以在前路病灶去除后，直接进展前路多节段内固定非常困难，而后路多节段内固定相对容易。因此，自2022年至今，我院对8例多节段颈胸椎结核采取了前后路结合手术治疗，获得了

5、满意疗效。目前在国内及国际上尚未见使用此种术式治疗脊柱结核的报道，现总结如下。1资料与方法1.1一般资料本组8例，男5例，女3例；年龄2554岁，平均41岁，均为农民。病史9个月2年，平均13个月。病变节段：按术前X线片、RI判断6T13例，6T21例，7T23例，7T31例。其中5例伴有寒性脓肿。bb角2040，平均32.5；ASIA分级：E级2例，D级3例，级2例，B级1例；术前血沉5684/h，平均72/h。术前均正规抗结核治疗2周。1.2手术方法首先行颈胸段后路椎弓根/侧块钉棒内固定术，采用DepuySuit系统。全麻、俯卧位，持续头环牵引，后正中入路，确认进钉点，去除骨皮质，钻孔，探

6、查钉道，植入螺钉，安装钉棒系统。然后行前路颈胸部结合切口行病灶去除加植骨术。仰卧位，颈部轻度后伸，面部偏向右侧。取左侧切口，起自左侧胸锁乳突肌前缘中点，斜向下方至胸骨柄切迹中点，然后纵行至胸骨角下方。沿胸锁乳突肌前缘别离并切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，切断锁骨间韧带，别离胸骨柄前方组织，暴露出胸骨角。钝性别离胸骨前方疏松结缔组织，用胸骨锯沿中线纵行切开胸骨至胸骨角稍上方。再横断已锯开的两半侧胸骨，然后用开胸器牵开。将甲状腺、气管及食管拉向右侧，将动脉鞘拉向近侧，暴露颈胸段椎体，上方显露出6和7椎体，下方可显露到T3椎体，经X线摄片定位后，行病灶去除，置入雷米封、链霉素，取同侧髂骨块行椎间植骨。切

7、开的胸骨用钢丝缝合固定。1.3药物治疗术前用雷米封、链霉素、利福平、乙胺丁醇四联抗结核用药2周。术后头颈胸支具固定6个月，继续抗结核治疗12个月，定期复查肝功能、血沉。2结果术后病理均证实为结核病变。随访521个月，平均16个月，结核病灶无复发，椎间植骨均获级骨性愈合(Bridell分级)。愈合时间为510个月。神经功能按ASIA分级：E级6例，D级2例。bb角1021，平均16。骨愈合的Bridell判断，级：植骨块重建交融，骨小梁长入；级：植骨块完好，不完全重建交融，无透亮区；级：植骨块完好，但骨块上、下端有潜在透亮区；级：骨块塌陷、吸收，无骨性交融。3典型病例患者，男42岁，颈胸背疼痛2

8、年，四肢麻木、无力2个月。于2022年5月5日入院。术前诊断为：a)7T2椎体结核伴椎旁脓肿形成；b)脊髓压迫症。神经功能按ASIA分级为级。bb角20。2022年5月20日在全麻下行一期前后路结合手术。术后1周神经功能有局部改善。6个月后恢复到ASIAE级。椎间植骨块按Bridell标准达级骨性愈合。bb角恢复至10。内固定无松动。4讨论4.1本术式的优缺点该术式的优点是克制了多节段颈胸段脊柱结核时前路钢板固定困难的问题，固定结实可靠，手术风险比前路小，同时可有效去除病灶、植骨。目前临床上主要采用前路病灶去除、植骨交融及内固定手术治疗颈胸段脊柱结核2，3。前路手术可有效去除病灶并植骨，但由于

9、该节段的生理弧度特点，目前所有内固定材料对颈胸结合部的多节段固定均存在困难。如上述典型病例，假如行前路内固定，固定钉应固定在6和T3椎体上才能稳定，但前路钢板很难跨越如此长的节段。另外T3椎体靠近主动脉弓，位置深，放置钢板时会增加手术风险。我们选用后路椎弓根钉固定，解决了前路钢板固定困难的问题，降低了手术风险。此组8个病例，均选用前后路结合手术治疗，获得了良好的治疗效果，说明这是一种较为合理的手术方式。该术式缺点在于需作两个切口，一定程度上增加了手术创伤和时间。转贴于论文联盟.ll.4.2后路椎弓根内固定术后路固定方法有：棘突钢丝、椎板下钢丝、椎板钩及经椎弓根/侧块的钉棒、钉板系统等。Ktan

10、i4经生物力学研究发现颈椎椎弓根钉系统的稳定性明显优于前路A带锁钢板螺钉系统、后路棘突钢板及侧块钢板螺钉系统。hapan5认为由于颈胸段移行部生理前突向后突转化，加上胸髓相对固定，外伤及畸形易导致脊髓受压，故椎弓根钉固定效果最正确。我们选用DepuySuit钉棒系统获得了良好固定效果。使用时应注意：a)术前必须仔细研究所有的影像学检查以确定椎弓根或椎体有无受损，否那么不能安装螺钉。b)椎弓根构造和骨的质量也会影响螺钉的置入。)术前最好应用T平扫，理解椎弓根的宽度、进针长度及横断面进针角度，同时理解椎动脉的行径。d)术中X线透视因受两侧肩胛骨遮挡而难以看清定位，故7的椎弓根螺钉的置入往往在椎板开

11、窗后直视下进展较为平安。e)5、6由于椎弓根较小，而且邻近有椎动脉，故应在侧块置入螺钉。f)最好术中应用电生理监护。g)尸解研究发现颈胸段椎弓根变异很大，因此椎弓根螺钉置入平安性仍是难题，如能在计算机导航系统监控下进展，可排除术中人为或主观因素影响。4.3前路病灶去除植骨交融术同其他节段的胸椎前入路相比，颈胸段前入路存在一定的难度。原因是颈椎的前凸至胸椎时迅速后凸，这一改变增加了手术视野的深度，而且在其前方还聚积着粗大的血管和神经。目前颈胸椎手术主要有四种前入路：低位经颈、锁骨上、高位经胸和经胸骨。其中经胸骨入路多被应用于心胸外科，auhix等首先在骨科领域采用全胸骨劈开入路治疗胸椎结核，但术

12、后死亡率较高。80年代Yasui对该入路进展改进，采用颈胸部结合入路显露颈胸段椎体治疗椎体结核，胸部入路只需将胸骨切至胸骨柄下方即可。本组经前路颈胸部结合切口劈开胸骨入路治疗8例患者，术中及术后均无并发症发生，经随访证实疗效较为满意。因此，作者认为在纯熟掌握该处解剖关系的前提下，此手术入路对于颈胸段结核病灶去除、植骨交融是平安、有效的，可作为5T4椎体结核脊髓前方减压和病椎切除的首选入路。其优点是：a)该入路能充分地显露下位颈椎5至上位胸椎T4，保证了在直视下充分地进展减压和交融；b)该入路与其他入路相比途径最短；)手术侵袭性相对较小，胸骨只是局部劈开，出血量小；d)不经胸腔，防止了肺部并发症；e)不影响呼吸功能及脊柱稳定性。前入路亦存在一定的局限性，由于该节段的生理弧度特点，目前所有内固定材料对颈胸结合部的长段间隔 固定均存在困难。此组8个病例，由于病变节段长，前路内固定困难，所以我们选用了后