病例分析-呼衰 三中心课件

1、 危重患者案例分析 天津市第三中心医院目的掌握COPD相关知识掌握案例分析的方法及思路通过案例分析、护理评估明确现存及潜在护理问题，制定并实施有效护理措施建立临床思维，提高护士临床实践能力概要一病例介绍二 护理问题三分析讨论四现场评估病例介绍二 病例介绍姓名： 性别：男性 年龄：77岁 籍贯：天津 婚姻：已婚 职业：工人转入时间：2013年2月17日 16:03诊断：1. AECOPD 肺炎 型呼吸衰竭 2. 高血压3级 3. 冠心病、心功能不全 病例介绍主诉及现病史：患者主因“间断咳嗽、咳痰、喘息7年，再发加重1周”收入呼吸科，经给予抗炎、平喘、无创机械通气等治疗后症状未见缓解，为进一步行有

2、创机械通气治疗转入ICU。既往史：高血压病史20年，平素予“依苏、避风降压片”控制血压在130-140/70-80mmHg，冠心病史20年体格检查:T：36.20C P：90次/min R：24次/min BP：143/77mmHgSPO2：80%患者意识清楚，自主体位；颈软，无抵抗，肝颈静脉回流征（-）；桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，可闻及湿罗音；心前区无隆起，心音低，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；肠鸣音正常，4次/分。BMI=24.2病例介绍 实验室检查病例介绍4hr后4.0治疗原则机械通气抗感染营养支持M1M2M4M3改善胃肠道功能 治疗原则抗感染M2 治疗原则M3改善胃肠道功

3、能中医科会诊 治疗原则营养支持M4护理评估系统MEWS非计划拔管 评估生活自理能力 评定营养评估糖尿病足 评估压疮危险因素 评估深静脉血栓 评估疼痛评估评估危险因子，可以提高护士对不安全因素的预见性，为患者提供有效的、有针对性的护理措施，从而规避护理风险。意外跌倒危险 因素评估静脉炎评估护理评估ICU专科护理评估： 呼吸机气管插管 评估 中心动静脉置管 评估 留置导尿管评估 昏迷病人疼痛评估 镇静镇痛评估 APACHE护理评估系统压疮危险因素评估非计划性拔管评估 深静脉血栓评估 营养状况 评估呼吸机气管 插管患者 评估中心动静脉 置管患者 评估留置导尿管 患者评估APACHE 护理问题三 现存

4、护理问题生命体征监测 * 气道管理1腹胀心理护理432活动无耐力5国内文献鲜有有关机械通气患者实施功能锻炼干预的相关研究国外此方面研究较多，研究类型中大致把功能锻炼分为以下几个类型： 身体整体活动 前臂运动 电刺激 呼吸肌锻炼早期功能锻炼最高风险人群 潜在并发症深静脉血栓形成潜在并发症深静脉血栓形成 措 施每班评估关注化验药物治疗鼓励患者肢体活动疼痛、腿围、皮肤颜色、温度、水肿下肢屈曲足踝背曲2次/天，20个/次PT 、FIB D-dimer低分子肝素钙0.4ml IH分析讨论病情提示一：转入ICU时 16:03T:36.20C P:90次/min R:24次/min BP:143/77mmH

5、g SPO2:80%血气分析：PH 7.159 PCO2 90.2mmHg PO273mmHg BE1.1 mmol/L HCO331.4mmol/L Lac1.41立即经口气管插管接呼吸机辅助呼吸治疗该患者血气分析结果属于何种酸碱失衡？为什么？ 呼吸性酸中毒低氧、高碳酸血症对机体的影响中枢循环呼吸消化道 反射性兴奋 直接抑制肺动脉高压 注意力 意识障碍屏障作用下降 PaCO2 PaO2 兴奋抑制 中枢兴奋 CO2 麻醉冠脉、脑血管浅表静脉扩张胃酸分泌增多肺性脑病心律失常体表静脉充盈呼吸困难发绀溃疡出血病情提示二：患者于16:28突然出现血压下降，BP：81/43mmHg，遵嘱给予正肾10ug

6、/min iv 泵入，白蛋白250ml补充血容量，调节输液200ml/hr患者于17:00 血压恢复正常，140/65mmHg 。机械通气患者为何会表现血压下降？（1）正压通气使肺泡溶积增加，肺扩张可反射性引起副交感神经兴奋，使心率和血压下降。（2）肺容积增加挤压心包腔及正压通气使胸内压增高均可使回心血量减少，心排出量下降，导致血压下降。（3）通气量过大时CO2迅速排出，使CO2对血管运动中枢和交感神经的兴奋作用突然消失，周围血管张力骤降，使血压明显下降伴心率和加快。因此机械通气的病人应注意观察心律、心率和血压变化，准备好抢救药品分析讨论病情提示三：第2天T:38.30C P:96次/min

7、R:20次/min BP:138/77mmHg SPO2：100%患者意识清楚，查血清K3.32mmol/L, 持续腹胀，肠鸣音1次/分，经有效胃肠减压及灌肠治疗后，腹胀稍有缓解。什么是低钾血症？低钾血症患者观察要点？分析讨论（1）血清K低于3.5mmol/L称为低钾血症（2）观察要点：a 消化系统：肠蠕动减少，严重低血钾可引起腹胀、麻痹性肠梗阻b神经肌肉系统：四肢肌肉软弱无力，当呼吸肌受累时可引起呼吸困难c心血管系统：心悸、心律失常。严重者可出现房室阻滞、室性心动过速及室颤病情提示三：第2天T:38.30C P:96次/min R:20次/min BP:138/77mmHg SPO2:100

8、%患者意识清楚，查血清K3.32mmol/L, 持续腹胀，肠鸣音1次/分，经有效胃肠减压及灌肠治疗后，腹胀稍有缓解。此患者发生腹胀原因？（1）小肠缺血缺氧，消化道吸收能力下降（2）长期卧床不动、低钾血症等造成肠蠕动减慢，肠鸣音减弱分析讨论各脏器中由于缺血缺氧导致的功能障碍，重要脏器优先供应。胃肠道最先发生、最晚恢复。小肠绒毛仅有1条弓形血管支配，一旦缺血，极易导致缺血坏死。 机械通气患者为何容易发生腹胀？腹胀对机械通气患者有何影响？（1）使用镇静剂造成肠蠕动减慢，肠鸣音减弱，出现腹胀。（2）气管插管或气管切开套管气囊漏气，气体反流入胃里。（3）采用面罩机械通气的患者，由于人机配合欠佳，或通气量

9、过大，使患者吞入过多气体。分析讨论（1）腹胀影响营养状况，影响呼吸动力恢复。（2）腹压增高，膈肌上移影响气体交换 。低钾缺氧机械通气机械通气腹 胀改善患者预后降低疾病的严重程度消除并发症缩短ICU住院时间+早期的营养支持治疗，尤其是肠内营养，被证明是积极的治疗策略早期启用胃肠道成年危重患者营养评估与支持治疗指南，中华急诊医学杂志2009,8,（18）802-804消化吸收屏障功能 肠道生理功能70%腔内营养营养底物供给免疫屏障肠粘膜更新代谢与肠外营养相比 肠内营养：保护肠道屏障功能；维护和支持免疫功能；减轻应激反应；促进蛋白质合成；维护消化功能。肠外营养肠内营养（管饲）膳食治疗肠内营养比肠外营

10、养的优势Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养匀浆膳食及配方与商品化肠内营养制剂相比 天然食物：风味物质：刺激消化液分泌，提高食欲。植物化学物（类胡萝卜素、多酚、萜类化合物、有机硫化物）：抗癌、抗氧化、降胆固醇、免疫调节、抗微生物已知营养成分：纤维素对于维持结肠功能及肠道菌群的促进作用。膳

11、食治疗肠内营养（管饲）以食物为主肠内营养制剂鼻饲注意事项：1、营养液温度38-402、营养液的保存 3、抬高床头4、缓慢注入，防止误 吸5、鼻饲后观察患者有 无腹胀、恶心、腹 泻等不适病情提示四：第5-9天T:36.20C P:80次/min R:18次/min BP:139/81mmHg SPO2:100%患者意识清楚，生命体征平稳，逐步下调呼吸机条件分析讨论患者入院5-9天，呼吸机条件逐渐下调，在此过程中，护士应重点关注哪几方面？（1）病情观察（2）呼吸道管理分析讨论（1）重视患者主诉，有效沟通（2）观察患者有无喘憋、胸闷、大汗、烦躁不安等 不适症状 ；胸廓起伏情况 （3）监测病人生命体征

12、变化，有无心率、呼吸频率的增快，血氧饱和度下降等（4）观察病人潮气量、呼吸频率等呼吸机参数变化（5）动态观察各项化验指标，特别是血气分析结果 措施有效半卧位气囊管理气道湿化适时吸痰观察呼吸机参数及处理每日评估，尽早拔管BGA+LAC适时吸痰病情提示五：第14天T:360C P:88次/min R:23次/min BP:132/70mmHg SPO2:100%患者意识清楚，经自主呼吸试验后于14:50拔除经口气管插管，行无创机械通气治疗与文丘里面罩相交替患者行无创机械通气治疗观察要点？（1）呼吸道管理（2）通气过程中的监护 a.神志、心率、血压、一般状态 b.呼吸系统症状体征 c.呼吸机参数 d.血氧饱和度、血气分析 e.并发症（3）胃肠道的护理分析讨论患者入院第10天，继续经口气管插管接呼吸机辅助呼吸治疗，行胸腹部CT检查。情景模拟： 患者行机械通气过程中突然出现呼吸困难、烦躁、大汗、氧和下降、潮气量下降。 最有可能出现哪种病情变化？气胸双肺多发泡性气肿转出ICU营养支持心理护理下一步护理重点：功能锻炼密切观察气道管理Thank You！ 现存护理问题12气道管理3腹胀4心理护理生命体征监测 * 1.气道管理呼吸功能锻炼观察疗效观察呼吸机参数加强湿化有效排痰体温心率呼吸血压意识2.生命体征