肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2025

肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2025肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）最常见的并发症之一，其患病率随CKD分期进展显著升高，透析患者患病率可达90%以上。肾性贫血不仅会加重患者心血管负担、降低生活质量，还会增加CKD进展及全因死亡风险。为规范肾性贫血的诊断与治疗，提高临床管理水平，中国肾脏病学领域专家结合国内外最新循证医学证据及临床实践经验，制定本共识。一、诊断标准与筛查流程1.1肾性贫血的定义肾性贫血是指因CKD导致肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足、铁代谢紊乱、红细胞寿命缩短等多种因素共同作用引起的贫血，是CKD进展过程中的标志性并发症之一，可发生于CKD1期至5期的各类患者。1.2诊断标准符合以下全部条件即可诊断为肾性贫血：成年患者血红蛋白（Hb）水平：CKD1-5期非透析患者Hb＜120g/L（女性）或＜130g/L（男性）；CKD5期透析患者Hb＜110g/L；儿童患者Hb＜同年龄、同性别正常参考值下限。存在明确的CKD病史或肾功能异常证据（eGFR＜60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹持续3个月以上，或肾损伤指标异常持续3个月以上）。排除其他可导致贫血的病因：如缺铁性贫血（铁代谢指标正常前提下）、溶血性贫血、再生障碍性贫血、血液系统恶性肿瘤、维生素B₁₂/叶酸缺乏、慢性失血、自身免疫性疾病等。1.3筛查与评估流程筛查时机与频率：CKD1-3期患者：每年至少筛查1次Hb；若合并贫血高危因素（如蛋白尿、营养不良、炎症状态等），每6个月筛查1次。CKD4-5期非透析患者：每3个月筛查1次Hb；若已接受贫血治疗，每1-2个月筛查1次。CKD5期透析患者：每月至少筛查1次Hb；治疗达标稳定后可每2-3个月筛查1次。全面评估内容：铁代谢指标：血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT），必要时检测血清铁、总铁结合力；疑似铁过载者需检测血清铁调素。炎症指标：超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血清白蛋白，评估慢性炎症状态对贫血的影响。合并症评估：甲状腺功能、甲状旁腺激素（PTH）、肝功能、维生素B₁₂、叶酸水平，排查继发性贫血因素。肾功能指标：血肌酐、尿素氮、eGFR、24小时尿蛋白定量，明确CKD分期及进展情况。二、治疗原则2.1血红蛋白达标管理目标采用个体化Hb目标值，避免Hb过高或过低带来的不良预后：人群分类Hb目标范围（g/L）备注CKD1-5期非透析患者110-120避免＞130g/L，老年、心血管高危患者可适当下调至100-115g/LCKD5期血液透析/腹膜透析患者110-130避免＞130g/L，合并严重心血管疾病者目标值为100-120g/L儿童CKD患者接近同年龄、同性别正常Hb下限兼顾生长发育需求，避免Hb过低影响认知及体格发育妊娠合并CKD患者≥110妊娠中晚期可适当提升至115-125g/L，保障母体及胎儿供氧2.2纠正可逆性致病因素积极补充铁剂，纠正绝对或功能性铁缺乏；控制慢性炎症状态，治疗感染、自身免疫性疾病等原发病；调整透析方案，充分清除毒素，改善透析充分性；纠正甲状旁腺功能亢进，控制高磷血症、低钙血症；补充维生素B₁₂、叶酸，纠正营养缺乏性贫血。2.3个体化治疗策略根据患者CKD分期、Hb水平、铁代谢状态、合并症情况及药物耐受性选择治疗方案：轻度贫血且无明显症状者，优先纠正可逆因素，暂不启动药物治疗；铁缺乏患者，优先补充铁剂，再评估是否需要启动促红细胞生成治疗；合并心血管疾病、高血压、血栓风险者，优先选择低心血管风险的治疗药物；透析患者需结合透析方式（血液透析/腹膜透析）调整药物剂量及给药途径。三、治疗方案3.1铁剂治疗3.1.1铁缺乏的诊断标准人群分类绝对铁缺乏功能性铁缺乏非透析患者SF＜30μg/L且TSAT＜20%SF≥30μg/L但＜500μg/L且TSAT＜20%，或SF≥500μg/L但对ESA治疗反应不佳透析患者SF＜50μg/L且TSAT＜20%SF≥50μg/L但＜800μg/L且TSAT＜20%，或SF≥800μg/L但对ESA治疗反应不佳3.1.2铁剂选择与给药方案口服铁剂：适应症：轻中度绝对铁缺乏、无胃肠道吸收障碍的非透析患者；常用药物：琥珀酸亚铁（0.1g/次，3次/日）、多糖铁复合物（150mg/次，1次/日）；注意事项：餐后服用以减少胃肠道刺激，避免与钙剂、磷酸盐、抑酸剂同时服用，需监测铁代谢指标，治疗4-8周后评估疗效；若Hb无提升或铁代谢指标未改善，需换用静脉铁剂。静脉铁剂：适应症：绝对铁缺乏的透析患者；口服铁剂不耐受或无效的非透析患者；ESA治疗反应不佳的功能性铁缺乏患者；常用药物：蔗糖铁、低分子右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁；给药方案：蔗糖铁常规剂量为每次100-200mg，每周1-2次，总剂量根据铁缺乏程度计算（总铁补充量=体重(kg)×(目标Hb-实际Hb)(g/L)×0.24+储存铁量(约500mg)）；羧基麦芽糖铁可单次大剂量输注（1000mg），输注时间≥15分钟；注意事项：首次输注前需做过敏试验，透析患者建议在透析结束前1小时输注；SF＞800μg/L或TSAT＞50%时需暂停铁剂治疗，避免铁过载导致的氧化应激及感染风险。3.2促红细胞生成刺激剂（ESA）治疗适应症：肾性贫血患者经铁剂治疗后Hb仍未达标，或存在铁剂治疗禁忌证者。常用药物与初始剂量：重组人促红素（rHuEPO）：非透析患者每次2000-3000IU，每周2-3次皮下注射；透析患者每次100-150IU/kg，每周3次血液透析时静脉注射，或每周2-3次皮下注射；达依泊汀α：非透析患者每次0.45μg/kg，每2周1次皮下注射；透析患者每次0.75μg/kg，每2周1次静脉或皮下注射。剂量调整与疗效评估：初始治疗后每2-4周监测Hb，若Hb每月提升＜10g/L或未达标，需增加ESA剂量25%-50%；若Hb每月提升＞20g/L或接近目标值，需减少ESA剂量25%；Hb达标后，维持剂量为初始剂量的50%-70%，每1-3个月调整1次剂量，避免Hb波动过大；若ESA剂量增加至常规剂量2倍以上仍无反应，需排查铁缺乏、炎症状态、甲状旁腺功能亢进、铝中毒等影响因素。不良反应与处理：高血压：发生率约20%-30%，需监测血压，必要时加用降压药物；若血压难以控制，需减少ESA剂量或暂停治疗；血栓事件：透析患者需加强透析充分性，必要时加用抗凝药物；合并高凝状态者需权衡ESA治疗获益与血栓风险；纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）：罕见不良反应，若出现Hb急剧下降，需立即停用ESA并检测抗EPO抗体，改用其他治疗方案。3.3低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗适应症：CKD1-5期非透析及透析患者的肾性贫血治疗；对ESA不耐受或反应不佳的患者；合并心血管疾病、高血压的高危患者。常用药物与给药方案：罗沙司他：非透析患者每次100mg（体重＜60kg）或120mg（体重≥60kg），每日1次口服；透析患者每次100mg-150mg，透析后当日口服，每周3次（血液透析）或每日1次（腹膜透析）；达普司他：非透析患者每次50mg，每日1次口服；透析患者每次75mg，透析后当日口服，每周3次。优势与注意事项：无需静脉给药，口服方便，尤其适用于腹膜透析或无法耐受静脉注射的患者；可促进内源性EPO生成，同时调节铁代谢（提升肠道铁吸收、减少铁储存），对功能性铁缺乏患者疗效更优；心血管风险较低，不增加高血压及血栓事件发生率，适合合并心血管疾病的患者；不良反应：常见胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）、高钾血症，需监测血钾水平，合并高钾血症者需调整剂量或暂停治疗；妊娠及哺乳期妇女禁用。3.4输血治疗严格指征：Hb＜60g/L且伴严重贫血症状（如晕厥、呼吸困难、心绞痛）；急性失血导致Hb快速下降，出现血流动力学不稳定；对ESA及HIF-PHI治疗均不耐受或无效的难治性贫血；围手术期需快速提升Hb水平。注意事项：避免不必要的输血，减少输血相关不良反应（如过敏、感染、铁过载、同种免疫反应）；透析患者输血时需调整透析抗凝方案，避免出血风险；反复输血者需监测铁代谢指标，必要时使用铁螯合剂治疗铁过载。3.5新型治疗药物红细胞成熟剂（Luspatercept）：适应症：CKD5期透析患者合并难治性肾性贫血（对ESA及铁剂治疗反应不佳）；作用机制：通过调节红细胞成熟阶段的细胞因子，促进晚期红细胞生成；给药方案：每次0.15mg/kg，每3周1次皮下注射，根据Hb水平调整剂量；优势：可降低输血需求，对炎症状态患者仍有疗效，不良反应较轻（常见头痛、关节痛）。四、特殊人群的诊断与治疗4.1老年CKD患者（≥65岁）诊断：需排除老年退行性贫血、营养不良性贫血，结合CKD病史及肾功能指标综合判断；治疗目标：Hb控制在100-120g/L，避免过高导致心血管风险；药物选择：优先选择HIF-PHI，减少ESA相关的高血压、血栓事件；口服铁剂不耐受时可采用小剂量静脉铁剂输注；注意事项：监测肝肾功能、电解质，避免药物蓄积；合并认知障碍者需简化治疗方案，提高依从性。4.2儿童CKD患者诊断：需参考同年龄、同性别儿童Hb正常参考值下限，排除生长发育相关的生理性贫血；治疗目标：Hb维持在正常范围低限，保障生长发育及认知功能；药物选择：优先口服铁剂，必要时换用静脉铁剂；ESA剂量需根据体重调整，避免Hb波动过大；HIF-PHI在儿童中的应用需严格遵循儿童适应症；注意事项：定期监测生长发育指标（身高、体重、骨龄），评估贫血对生长的影响。4.3妊娠合并CKD患者诊断：妊娠中晚期Hb＜110g/L需警惕肾性贫血，结合孕前CKD病史及孕期肾功能变化判断；治疗目标：Hb≥110g/L，妊娠晚期可提升至115-125g/L，保障胎儿供氧；药物选择：优先口服铁剂，避免大剂量静脉铁剂输注；ESA可在妊娠中晚期使用，需密切监测母体及胎儿情况；HIF-PHI目前缺乏妊娠相关数据，暂不推荐；注意事项：定期监测肾功能、尿蛋白定量，评估CKD进展风险；分娩时需做好输血准备，避免产后出血导致贫血加重。4.4合并心血管疾病的CKD患者诊断：需排除心血管疾病相关的贫血（如慢性心力衰竭导致的贫血），结合CKD病史及铁代谢指标鉴别；治疗目标：Hb控制在100-120g/L，避免＞120g/L增加心血管事件风险；药物选择：优先选择HIF-PHI，其心血管不良事件发生率显著低于ESA；避免使用高剂量ESA；铁剂治疗需严格控制铁过载风险；注意事项：密切监测血压、心率、心肌标志物，调整心血管药物与贫血治疗药物的剂量。五、疗效监测与随访5.1血红蛋白监测初始治疗阶段：每2-4周监测1次Hb，评估治疗反应；若Hb每月提升＜10g/L，需调整治疗方案；达标稳定阶段：每1-3个月监测1次Hb，避免Hb波动＞10g/L；透析患者：每次透析前或透析结束后监测Hb，根据Hb水平调整透析中抗凝方案及贫血治疗药物剂量。5.2铁代谢指标监测铁剂治疗期间：每1-3个月监测1次SF、TSAT；静脉铁剂大剂量输注后2-4周需复查铁代谢指标；ESA或HIF-PHI治疗期间：每3-6个月监测1次铁代谢指标，及时发现功能性铁缺乏；铁过载风险患者：每2-3个月监测1次SF、TSAT，必要时检测血清铁调素及肝脏MRI铁含量。5.3药物不良反应监测ESA治疗：每月监测血压、血常规；每3个月监测血栓相关指标（D-二聚体、凝血功能）；若出现头痛、血压升高，需调整剂量；HIF-PHI治疗：每2-4周监测血钾、血常规；每3个月监测肾功能、肝功能；若出现高钾血症，需限制钾摄入或加用排钾利尿剂；铁剂治疗：静脉铁剂输注后需观察30分钟，监测过敏反应（皮疹、呼吸困难）；长期使用铁剂需监测肝功能、血糖，避免铁过载导致的器官损伤。5.4随访流程与调整策略建立个体化随访档案，根据患者CKD分期、治疗方案及疗效调整随访频率：非透析患者：治疗达标后每1-2个月随访1次；若病情稳定，可延长至每3个月随访1次；透析患者：每月随访1次；治疗达标稳定后可每2个月随访1次；随访内容包括Hb、铁代谢指标、肾功能、合并症控制情况，根据随访结果及时调整治疗方案，确保Hb持续达