补充医疗保险使用实务课件

1、易才集团福利产品事业部北京华瑞赛晶电子科技有限公司易才集团简介 前身为智联招聘人事外包部，2003年，为了满足中国市场蓬勃发展的市场需求，易才集团注册为独立法人，并于北京成立了北京智联易才人力资源顾问有限公司。目前，我们已拥有了中国最大的人力资源服务网络和终端执行网络，在上海、天津、大连、重庆、沈阳、深圳、西安、青岛、武汉、南京、广州、长沙、乌鲁木齐、成都、东莞等200多个城市设立了服务网络，为分布于全国各地的超过10000家公司的二十万名员工提供快捷、高效的人力资源外包或终端管理服务。 保障方案介绍1 医疗责任详解2 服务指南3目录员工福利保障意外、疾病身故一、定义是指外来的、突发的、非本意

2、的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实 二、常见示例倒塌、烫伤、碰撞、空中物体坠落等三、保险责任简述1.自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身故赔付身故保险金。2.自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，根据工伤残疾程度与保险金给付比例表的规定，按比例给付残疾保险金。 保障方案介绍1 医疗责任详解2 服务指南3目录员工福利保障补充医疗保险一、补充医疗保障门急诊责任、住院责任、交通意外二、保险责任简述1、员工本人在规定的医院进行门急诊治疗，除社保规定自费部分以外的合理门急诊费用100报销，保额1万元；2、员工本人在规定的医院进行住院治疗，除社保规定自费部分以外的合理住院费用100报

3、销，保额5万元；3、员工因意外伤害导致的门急诊和住院产生的合理医疗费用100%报销，无起付线，保额5000元；4、员工因乘坐合法商业运营的机动车、轨道交通工具、水上交通工具和飞机导致意外死亡或伤残的，保额为航空险50万，轮船险30万，火车险20万，机动车险与自驾车险10万；报销须知 1、依据劳社部发200011号文“关于印发国家基本医疗药品目录的通知”，中国劳动与社会保障出版社出版的国家基本医疗药品使用手册的详细目录，将药品目录内药品划分为甲乙两类，目录外药品不予给付。如政府有新颁布的规定按新规定执行。乙类药品按照社保要求比例进行赔付。如有新政策出台将按照新的政策执行。 （备注：目录外药品也就

4、是丙类药、自费药，一般在收据或者清单上会有详细细备注，甲类药是100%赔付比率，乙类药是扣10%-30%的赔付比率，而丙类药、自费药是不予赔付的） 2、普通疾病一次性门诊开药以7天量为限；急诊一次性开药以3天量为限。 （备注：如果开了7天的药，病情仍然还没有好，需要再继续服药时，可再去医院进行挂号、写病历、诊断、开药、取药流程，记住一定要写病历，病历内容可为复诊）医院规定： 员工因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定的医院治疗。 因专科疾病需门诊或住院治疗时，可在保险公司指定的相应专科医院治疗（但专科医院不可以就诊非专科诊疗项目） 。 员工因急诊或意外伤害需急诊或抢救时，可在任何

5、医院就诊。（急诊就医必须符合急症范围） 若因医院条件限制需要转院治疗的请通知保险公司，并征得保险公司同意。报销须知服务指南急症定义急症：是指发生下述情形的首次就医高热（成人38.5度，小儿39度以上）；急性肤痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癞痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒等）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以

6、及眼外伤；其他危、急、重病。理赔时效1、以医院收据打印日期为索赔开始时间，建议在90天内提交门诊和住院索赔申请 2、被保险人2011年发生的门诊、住院费用必须在2012年3月31日前提交索赔申请，逾期不予理赔，超社保起付线的门急诊、住院费用必须经社保报销后方可申请补充医疗赔付。 3、离职员工需在离职前将在职期间发生的医疗费用报销完毕。4、身故、残疾、重疾保险金申请时效2年备注：超社保起付线的门急诊，提交社保前请将所有单据复印后再将原件提交到社保局，待分割单下来后再将分割单与单据复印件提交至补充医疗（这部份只有在使用蓝本医疗手册就诊的单据才用到，使用基本医疗卡就诊的是实时报销，不会有此部分流程，

7、所以我们建议大家就诊时尽量用基本医疗卡就诊）员工福利保障常见不承担的责任 一、医疗保险金常见除外责任投保前已存在的疾病、症状、体征、生理缺陷及残疾情况患先天性疾病、遗传性疾病酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车代诊、拆单、直接取药或配药 备注：代诊：非本人去医院就诊，因各种原因让亲人、朋友代替去医院就诊的属除外责任； 拆单：同一病症同一天在多个医院就诊；或者是同一病症就诊后拆开分几次提交理赔的二、身故、残疾或烧伤保险金常见除外责任酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;核爆炸、核辐射或核污染;详细除外责任以对应保险条款及理赔手册为准 保障方案介绍1 医疗责

8、任详解2 服务指南3目录保障方案投保范围一、意外、疾病身故责任投保范围年龄在18周岁至65周岁，身体健康者，能正常工作或劳动者，均可作为被保险人。 二、补充医疗责任凡年龄在65岁以下，身体健康者，中国籍员工均可作为被保险人。注：年龄在40岁（含）以上投保者需提供一份健康调查问卷或者近期的体检报告三、不能投保的人群 凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（ 级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管炎、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或精神分裂、癫痫病、特定传染病、爱滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能作为本协议的被保险人。服务指南报

9、销流程服务指南医疗报销资料申请类型申请资料备注普通门诊/急诊医保卡或医保手册提交医保卡或医保手册复印件。病历复印件和诊断证明与收据相对应。必须含有主要症状、诊断及诊疗意见。用药应含有：药名剂型、剂量、用法、数量等。慢性病必须提供首次就诊病历及相关诊断证明。检查化验报告单处方原件医保专用处方，处方左侧需有医生开据的疾病诊断。门诊最多7天药量。如为急诊，须提供急诊专用处方，并加盖急诊章。急诊最多3天药量。费用明细、清单原件（机打）所有检查、治疗费需提供机打明细单。药品明细清单（机打）应注明药品名称、药量、单价、药品类别等。口腔/牙科所有治疗费均需提供明细单。医疗收据原件（机打）多方赔付时需提供赔付

10、方已赔付金额的证明（即分割单，先行赔付方加盖财务章或理赔业务章确认）及所有医疗费用收据复印件。出差证明在外地发生急诊时，需所在单位为其开据出差证明。外伤证明发生外伤时提供，本人写清外伤经过，单位盖公章。服务指南医疗报销资料申请类型 申请资料 备注 住院 医保卡或医保手册 医保卡或手册复印件（出院时医疗保险已经结算分割）。 出院诊断证明 注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章）。 住院病历复印件 必须含病历首页、入院记录、出院小结、手术记录、各种检查报告、体温单。 加盖医院公章和骑缝章。 住院收据原件 加盖定点医疗机构收费章。 多方赔付时需提供赔付方已报金额的证明（即分割单，先行赔付方加盖财务章或理赔业务章）及医疗收据复印件。 住院费用明细单 机打件。 住院期间每日各项费用明细，包括药品、治疗、化验、材料的名称、数量及金额等信息。 生育 除提供“住院”所要求的资料外，还需提供以下资料： 产检/计划生育费用收据 围产期费用/计划生育手术费用加盖收费章（一律机打，手写