健康档案更新与应用

1、居民健康档案在根本公共卫生效劳中的更新与应用衡阳县卫生局陈文化2022年5月1第一页，共二十九页。提纲一、健康档案的根本概念与内涵二、健康档案更新的内涵与途径三、健康档案在老年人健康管理的更新应用四、健康档案在慢性病患者管理中的更新应用2第二页，共二十九页。健康档案的根本概念 居民健康档案是卫生保健效劳中不可缺少的工具。 居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件；是基层卫生效劳工作中收集、记录城乡居民健康信息的重要工具。它是居民健康管理健康促进、疾病防治、健康保护过程的标准、科学记录。 3第三页，共二十九页。 健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居

2、民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。4第四页，共二十九页。四个要素贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康为核心信息多渠道动态收集5第五页，共二十九页。1、开展根本公共卫生效劳的过程就是居民健康档案更新、维护的过程，也就是居民健康档案应用的过程；2、贯穿于根本公共卫生效劳全过程，是促进根本公共卫生效劳功能实现的重要保证；3、健康档案使用率是考核指标之一，乡考核标准15分占5分，村考核标准18分占8分居民健康档案更新的意义6第六页，共二十九页。建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定

3、根底。7第七页，共二十九页。基层医疗卫生效劳机构 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性卫生效劳，提高工作效率和资源利用效率。 通过建立居民健康档案，能够了解居民的健康状况；掌握居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定根底。社区卫生效劳中心、站/乡镇卫生院、村卫生室需要建立完善的居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生效劳。 8第八页，共二十九页。决策管理部门 通过卫生效劳获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的居民健康状况、危险因素，以及由其分

4、析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生效劳方案，进行卫生效劳效果、效益评价的依据。9第九页，共二十九页。居民健康档案更新应用的对象对象：辖区内常住居民接受效劳时进行更新包括门诊、住院病人，入户效劳调查、疾病筛查、健康体检、重点人群健康管理10第十页，共二十九页。根本公共卫生效劳标准人群分类：全体人群：城乡居民健康档案效劳标准、健康教育效劳标准；重点人群：0-36个月儿童健康管理效劳标准、孕产妇保健效劳标准、老年人健康管理效劳标准；11第十一页，共二十九页。疾病预防控制：预防接种效劳标准、传染病报告和处理效劳标准、高血压患者管理效劳标准、2型糖尿病患者管理效劳标准、重性精神疾病患

5、者管理效劳标准12第十二页，共二十九页。健康档案人群分类一般人群：健康体检人群、门诊住院病人、疾病筛查、高危人群重点人群：孕产妇、儿童、老年人、高血压患者、糖尿病患者、重性精神疾病患者13第十三页，共二十九页。一般人群的复诊重点管理人群的效劳健康档案更新应用的渠道14第十四页，共二十九页。健康档案更新应用的内容效劳管理评估在根本公共卫生效劳工作过程中，以国家地方效劳标准为根本依据，按照效劳要求对效劳对象开展的各项效劳内容，标准填写相应表单跟踪管理、系统记录效劳对象的健康状况、影响健康的有关因素及接受保健效劳的过程与效果进行阶段性评估，提出下一阶段针对性的管理方案以用诊治干预措施15第十五页，共

6、二十九页。个人健康档案以问题为导向记录 以预防为导向记录 病人的根底资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的工程及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 健康档案更新应用的记录16第十六页，共二十九页。对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的工程，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将

7、居民健康档案汇总、归档。 卫生院等入户效劳服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 更 新年度复诊或周期性健康检查 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访居民健康档案的维护更新对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。 17第十七页，共二十九页。健康档案的使用 已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后

8、，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。18第十八页，共二十九页。入户开展医疗卫生效劳时，应事先查阅效劳对象的健康档案并携带相应表单，在效劳过程中记录、补充相应内容。对于需要转诊、会诊的效劳对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的效劳记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。19第十九页，共二十九页。卫生院等入户效劳服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 调 用年度复诊或周期性健康检查 出示居民身份证导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生 由入户效劳的医护人员到健

9、康档案室调取相应效劳对象的个人健康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访居民健康档案的维护调用20第二十页，共二十九页。设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分表达其使用价值的“活资料 以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性 。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整 按医学科学通用标准记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学标准 如实地记载调查不太明晰的情况不因

10、某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力 根本要求 连续性 真实性科学性完整性 可用性 21第二十一页，共二十九页。考核指标 健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。有动态记录的档案是指1年内有符合各类效劳标准要求的相关效劳记录的健康档案。22第二十二页，共二十九页。老年人健康管理中的更新与应用效劳内容：每年1次健康体检，生活方式和健康状况评估，体格检查，辅助检查，告知体检结果进行相应干预，面对面进行健康指导体检工程提示：现场测量血压、血糖高于正常时，进一

11、步确诊的复查及结果填写23第二十三页，共二十九页。高血压患者管理中的更新与应用效劳内容:筛查、随防、年检随访表的填写年检表的填写 24第二十四页，共二十九页。糖尿病患者管理中的更新与应用效劳内容：筛查、随访、年检随访效劳记录表的填写 25第二十五页，共二十九页。重性精神疾病患者管理中的更新与应用效劳内容：随访、健康指导、年检效劳要求：专兼职人员，与相关部门联系，随访方式，加强宣传更新提示：个人信息补充表、监护人提供，随访记录表每次一张，年度体检注意询问精神病相关病症，表达本年度评估效果，下年度康复措施建议26第二十六页，共二十九页。居民健康档案人群分类的更新一般人群通过筛查、随机效劳如发现患有慢性病，及时转为慢性病管理一般人群如本年度怀孕，转为孕产妇管理儿童本年度满6周岁以上，转为一般人群管理精神病病情稳定，自知力完全，社会功能恢复，停药3-5年以上未复发，转为一般人群管理27第二十七页，共二十九页。谢谢28第二十八页，共二十九页。内容总结居民健康档案在根本公共卫生效劳中的更新与应用。三、健康档案在老年