呼吸机相关性肺炎2245

1、呼吸机相关性肺炎北京三博脑科医院ICU第一页，共五十九页。VAP的定义呼吸机相关性肺炎ventilation-associated penumonia，VAP气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染 第二页，共五十九页。HAP最常见80%和最严重的类型是呼吸机应用过程中最常见的并发症第三页，共五十九页。VAP的流行病学根据患者人群不同，患病率介于6-52%不等整个MV过程中，肺炎危险性平均每天增加1% 不同医院中VAP的病死率为24-76%接受MV的ICU患者，一旦出现肺炎，病死率可增加2-10倍第四页，共五十九页。美国ICU中插管相关感染分布2002.1-2004

2、.6，NNIS VAP rate（infections/1000days） PercentileType of ICUNo. of unitsVentilator-daysPooled mean10%25%50% (median)75%90%Coronary5976,145 4.401.946.89.8Cardiothoracic4798,358 7.21.22.96.312.615.5Medical92268,518 4.90.52.13.76.28.9Medical-surgicalMajor teaching99320,916 5.41.22.64.67.29.9All others10

3、9351,705 5.11.72.95.16.78.9Neurosurgical2945,073 11.202.46.213.516.8Pediatric52133,995 2.900.92.34.88.1Surgical98253,900 9.32.24.78.312.217.9Trauma2263,137 15.24.3811.416.625.3Burn1423,117 12-Respiratory618,838 4.9-Am J Infect Control2004;32:470-85.第五页，共五十九页。 VAP rate（infections/1000days） Percentile

4、Type of ICUNo. ofinfectionsVentilator-daysInfection Rate%10%25%50%75%90%Coronary78379620.550.00.03.16.411.2Cardiothoracic2301294517.770.02.45.111.815.5Medical65225228.860.01.93.66.79.6Medical-surgicalMajor teaching6752727924.740.02.84.97.812.1All othersNeurosurgical196815024.051.75.39.617.419.4Pedia

5、tric32206115.530.00.02.24.39.0Surgical5082004925.342.25.18.313.818.4Trauma80198440.32-Respiratory97510219.01-上海市VAP与NNIS比较2005第六页，共五十九页。VAP病原体细菌占90%以上混合感染占40%GNB 85%， GPC 52%，尤MRSA早发性VAP：以肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌等常见 晚发性VAP：以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见第七页，共五十九页。VAP病原体病原体早发N39(%) 晚发 N137(%) 合计 N176(%) 不动杆菌 3(8) 43(31) 46(26

6、) MRSA 7(18)31(23) 38(22) 嗜血杆菌 10(26) 20(15) 30(17) MSSA 8(21)21(15) 29(17)假单胞菌 1(3) 13(10) 14(8) 肺炎链球菌 8(21) 1(1) 9(5) 394例纤支镜标本定量培养BAL 10 000 CFU/ml或PBS1000 CFU/ml 第八页，共五十九页。医院内肺炎病原早期链球菌流感杆菌金葡菌 MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数中期晚期1 3 5 10 15 20第九页，共五十九页。VAP发病机制 必备条件宿主防御机制障碍足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏患者的自身防御

7、机制/有非常强的细菌第十页，共五十九页。VAP发病机制病原体来源：患者呼吸道和消化道的定植菌医疗设备的致病菌(呼吸机导管)环境的致病菌(空气水飞沫等)其他病人和工作人员携带致病菌的传播第十一页，共五十九页。VAP发病机制传播途径： 误吸正常人危重症患者经空气血源性感染？第十二页，共五十九页。VAP的诊断第一步为临床诊断初筛必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足以下两项或两项以上发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性69%，特异性75%第十三页，共五十九页。VAP的诊断第二步确定肺炎的微生物学病原下呼吸道标本的培养血培养胸水培养第十四页，共五十九页。VAP的诊断呼吸道标本气管内吸出物endotrache

8、al aspirated，ETA支气管肺泡灌洗bronchealveolar lavage，BAL 或保护性标本刷protected specimen brush，PSB第十五页，共五十九页。VAP的诊断ETA吸痰管+集痰器，经气管插管或气切吸痰送检染色及培养理论依据：上气道分泌物含有下气道致病菌优点：简便易行缺点：潜在口咽部及上气道定植菌污染的可能第十六页，共五十九页。VAP的诊断BAL或PSB，经纤支镜进行优点：直视，在病变部位直接取样缺点：纤支镜消毒有创，低氧血症、出血、心律失常等并发症抗生素治疗后，阳性率下降假阴性结果的判断第十七页，共五十九页。VAP的诊断 有创or无创？迄今为止有创

9、技术并没有成为HAP和VAP诊断的常规技术目前无VAP的诊断金标准第十八页，共五十九页。ETA定量细菌培养：用于区别感染高菌落计数污染低菌落计数106cfu/ml 时敏感性为38%91%特异性为59%92%诊断价值接近PSB/BAL第十九页，共五十九页。气管吸出物具有较好的敏感性和特异性诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌ETA（106/ml)纤支镜引导PSB（103/ml) 远端气道盲插PSB远端气道纤支镜引导PSB远端气道 BAL 液（104-5/ml)敏感性 %特异性 %PPV, %NPV, %76975 2866 1990 153081704544817750 731882

10、 19PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.应当及时留取气管内吸取物或盲法采样第二十页，共五十九页。新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度分泌物中弹性蛋白纤维坏死性肺炎血清前降钙素C反响蛋白(CRP)第二十一页，共五十九页。VAP的诊断结果分析难点培养出的细菌是致病菌or定植菌第二十二页，共五十九页。VAP的诊断合格标本：显微镜检上皮 25/低倍二者比例 1: 2.5ETA标本可能没有受到 上呼吸道的

11、严重污染第二十三页，共五十九页。VAP的诊断根本确定：痰定量培养到细菌浓度106/ml 纤维支气管镜或ETA别离到的细菌105/ml (半定量培养+) BAL 104/ml (半定量培养+)PSB 103/ml (半定量培养+)血培养及胸水培养别离出病原体第二十四页，共五十九页。VAP的诊断有参考意义：合格痰标本优势菌中度以上生长合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌) 入院3天屡次培养到相同细菌肺炎支原体抗体1：32，军团菌抗体1：320第二十五页，共五十九页。VAP的诊断结果判断阴性预测值94%插管患者下呼吸道标本培养没有细菌最近抗生素治疗没有改变

12、没有肺炎，应考虑肺外感染插管患者的所有下呼吸道标本中没有MDR细菌过去72h内抗生素治疗没有改变 它们不是病原菌第二十六页，共五十九页。 Temperature () 36.5 and 38.4 0 38.5 and 38.9 1 39.0 or 36.0 2 Blood leukocytes /cubic mm 4,000 and 11,000 0 11,000 1 Tracheal secretions Few 0 Moderate 1 Large 2 Purulent 1临床肺部感染评分 Simplified clinical pulmonary infection score ，CPI

13、S评分诊断HAP和VAP第二十七页，共五十九页。 Simplified clinical pulmonary infection score Oxygenation PaO2/FiO2,mmHg 240 or presence of ARDS 0 0.05复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数13.18.70.001多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98第四十四页，共五十九页。哪些VAP患者不适合8天疗程免疫缺陷患者起始抗菌药物治疗无效者多药耐药菌感染者复

14、发风险高患者第四十五页，共五十九页。VAP治疗失败的原因VAP诊断错误不存在肺炎其他感染问题其他非感染性问题疑心的病原菌错误原来的病原菌持续存在致病菌对选用的抗生素不敏感局部的抗生素浓度缺乏感染的转移灶宿主防御缺陷第四十六页，共五十九页。VAP治疗失败的原因继发感染性肺炎反复发生的肺炎不同的致病菌肺外感染 同时发生的感染或继发感染器官功能不全SIRS、败血症休克、多器官功能障碍综合征纤维增生期的ARDS药物毒性 包括药物热、过敏、器官功能不全第四十七页，共五十九页。VAP治疗失败的对策全面检查分析，重新作诊断抗生素的调整第四十八页，共五十九页。VAP 的诊治流程图第四十九页，共五十九页。VAP

15、的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，防止长时间留置经鼻胃管，胃肠动力药，早期的胃造瘘和应用空肠营养与患者体位相关策略：保持半卧位( 3045)，应用动力翻身床邱海波 中华急诊医学杂志 2004第五十页，共五十九页。VAP的非抗生素防治策略与人工气道相关策略：防止经鼻插管，维持适宜的气囊压力(2530cmH2O) 和持续声门下吸引机械通气相关策略：防止频繁更换呼吸机管路，防止过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等

16、邱海波 中华急诊医学杂志 2004第五十一页，共五十九页。控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法严格实施正确的洗手规那么，可减少医院感染2030 洗 手第五十二页，共五十九页。VAP预防措施总结预防措施分级说明更换呼吸机管路时间间隔不少于7dA更为频繁的更换无益选择性胃肠道去污染A对病死率无影响可以进行声门下分泌物吸引的气管插管B需要特殊的气管插管吸引系统用人工鼻代替加热湿化器B应用人工鼻后气管插管阻塞的比例增加运动床治疗B5想随机试验中，仅有1项显示肺炎发生率下降；其余4项仅有下降趋势经口气管插管B根据1项研究结果推荐不改变胃液pH值的消化性溃疡预防措施B近期多中心实验显示无差异抬高

17、床头C降低气管插管患者误吸发生率鼻饲管置于幽门以下C理论上有益，但无资料支持分级说明：A 至少有两项随机对照实验证实； B至少有一项随机对照试验证实； C费随机对照试验，队列研究证实第五十三页，共五十九页。我院HAP和VAP的发病情况2022.1.1至2022.10.1，共收治 3499 人HAP 18 例，发病率 0.54%其中VAP 14 例，占77.78%共培养致病菌32株第五十四页，共五十九页。我院HAP和VAP的发病情况G+球菌例数（%）G-杆菌例数（%）金葡菌4（12.50）克雷白菌属10（31.25）表葡3（9.37）鲍曼不动4（ 12.50 ）化脓链球菌1（3.12）绿脓3（

18、9.37 ）粘质沙雷3（ 9.37 ）大肠埃希菌2（ 7.87 ）嗜麦芽单胞菌2（7.87）8（25.00）24（75.00）主要致病菌注： MRSA1例； MRSE 1例； ESBL+1例； ESBL+ 1例； ESBL+ 2例 ESBL+菌占G-杆菌的16.67%第五十五页，共五十九页。危险因素分析18例HAP患者中，17例全麻手术患者，占94.44%二次插管者共10例，占55.56%2次开颅手术者6例，占33.33%意识障碍者12例，占66.67%余6例无意识障碍者，全部有吞咽困难、饮水呛咳等病症留置胃管患者17例，占94.44%第五十六页，共五十九页。我院防治HAP和VAP的特点患者以意识障碍、吞咽困难为主，误吸的发生率更高，且程度更重防治上更强调护理的重要作用意识障碍的患者，排痰能力差，只能依