卫生监督协管调查表

1、医疗机构被监督单位摸底登记表填报单位:单位负责人:填表人:医疗机构监管分户档案目录一、医疗机构基本情况医疗机构名称： 地 址：法定代表人或负责人： 身份证号码：类另 所有制形式：诊疗科目：（按照医疗机构许可证核定目录填写X职工人数：医生人数：护士人员数：床位数：牙椅数二、日常监督管理情况（一）医、护人员资质，执业注册登记及执业情况提供机构内人员花名册、 执业资质复印件；（二）开展诊疗科目情况（三）临床用血管理情况；（四）医疗器械进购及使用情况（非用血单位不提供）；（五）医疗事故处理报告情况；（六）各项医疗规范执行情况（七）校验情况（八）医疗广告监测情况医疗机构依法执业情况监督检查表一、医疗机构

2、基本信息 名称经济类型类别地址邮政编码注册地址邮政编码组织机构代码联系电话传真法定代表人（负责人）身份证号码服务对象开业时间机构级别机构等级批准文号床位数牙椅数医疗机构执业许可证号有效期起止时间批准时间登记诊疗科目母婴保健技术服务执业许可证号 经营状态二、在岗人员基本信息职工总数 其中： 医生岗位 （执业医师 执业助理医师 乡村医生 无资质 已注册）;护士岗位（持护士执业证书 已注册 ）；医技岗位 （ B超 心电图 放射_ 检验 药剂）。（个人信息见附表）三、检查内容1、医疗机构执业许可证是否有效并按规定校验（是 否）；2、医疗机构名称、招牌是否符合要求（是否）；3、医疗机构执业许可证是否悬挂

3、明显处（是 否）；4、是否按照医疗机构执业许可证核准登记的诊疗科目开展诊疗活动（是 否）审 批核 准 的 诊疗 科 目 是否都开设（是 否）超范围科目 ；5、是否存在出租、夕卜包科室或房屋 （是 否）； TOC o 1-5 h z 6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动（是否）；7 、 是否未经批准擅自开展医疗美容工 作 （是 否 ）；8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为（是否）；9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是 否）;10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记（有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为）

4、是否）；11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动（是 否）；使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是 否）；使用医师从事本专业以外的诊疗活动（是 否）；使用未取得护士资格人员从事临床护理工作（是否）；出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质（是 否）；12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是 否）;13、（是是否存在未经批准或备否）；案擅自开展“义诊”O14（是、是否存在“ 坐否）；堂行医”15（是、是否存在出具虚否）假医；学证明文件16生 口、是否（是未经批准擅自发否）；布医疗广17、容广告内（是容有无虚假否）；，有无禁止使用的内18、医疗相关制度、诊

5、疗规范建立，看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录等般情况：19、本年度是否有临床用血是（）来源途径否（)20、医疗器械是否索证、验收、登记是（）否（)21、本年度是否发生医疗事故攵是（）否（)检查人签名：被检查单位陪同人签名:检查时间：医疗机构医护技人员执业情况一览表单位名称:涡县非法行医情况巡查表填表人：联系电话：j医疗机构传染病防治工作情况检查表机构名称法定代表地 址 联系电话一、传染病疫情报告（一）传染病疫情报告制度有口 无口（二）负责传染病疫情报告人员（名单）（三）对工作人员是否进行传染病疫情报（四）疫情报告方式：网络直报口、报告卡口、电话口（五）传染病防治：门诊日志有口无口登记 齐

6、全口不全口传染病疫情登记簿有口无口报告卡有口无口（六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对， 发现：是否有瞒报、缓报、谎报 有口无口二、消毒灭菌及隔离制度执行情况（一）消毒管理制度和程序有口无口；（二）专（兼）职消毒人员有口无口；（三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有口无口（四）医务人员手卫生消毒效果监测记录 有口无口（五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是口否口 ；三、医疗废物管理（一）废物管理制度有口无口（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有口无口（三）相关法律及专业知识培训有口无口（四）医疗废物包装物、容器1、是否符合标准是

7、否口2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是否口3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是否口（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明 有口无口（六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是口否口（七）医疗废物登记资料 有口无口若有，登记内容有无以下项目：医疗废物的来源口种类口重量（数量）口交接时间口处置方法口最终去向口经办人签名口（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是否口（九）医疗废物是否交废物处理中心处理是否口如：一次性使用的医疗器械1、是否销毁是否口2、有无再次使用是否口3、感染性废物是否进行消毒处理是否口医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签

8、名：年 月 日公共场所卫生许可告知书一、项目名称公共场所卫生许可证（申请许可项目：）二、许可依据1、中华人民共和国行政许可法;2、公共场所管理条例；3、安徽省公共场所卫生行政许可监督范围。三、申报流程1、申请；2、受理；3、资料、现场审查；4、审批；5、发证。四、申报材料1、卫生许可申请表（到县行政服务中心卫生窗口报齐以下材料时填写）；2、法人、负责人身份证复印件；3、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；4、生产经营场所、场地使用证明（房屋产权证明、租赁合同、经营场所证明） 复印件；5、生产经营场所、场地位置示意图、平面布局图及卫生设施平面布局图；6、卫生管理制度；7、从业人员健康证明原件

9、及复印件；8、公共场所卫生监测报告；9、卫生行政部门要求提供的其他材料。五、咨询、办证地点咨询：各乡镇卫生院卫生监督协管办公室办证：涡阳县行政服务中心卫生窗口注：提交的有关材料、文件、证件应真实、可靠，复印件与原件一致，并逐页加 盖公章或法人代表/负责人签字；所交材料均要求用A4纸打复印（图纸除外）。涡阳县公共场所被监督单位摸底登记表音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。3.量化等级按A、B、C级及不予评定”填写，未开展量化分公共场所卫生管理情况检查表一、基本情况单位名称：地 址：法人代表（负责人）:身份证号码：经济性质：组织机构代码：联系电话：邮政编码：职工总数：从业人员数：营业面积：E 主要

10、经营项目：（1）饭馆口宾馆口旅店口招待所咖啡馆口酒吧口茶座口（2）公共浴室口理发店口美容店口影剧院口录像室口舞厅口音乐厅口（3）体育场（馆）口游泳场（馆）口（4）展览馆博物馆口图书馆口美术馆口商场（店归书店口（5）候车（机、船）室口公共交通工具口二、从业人员情况1、从业人员体检情况：从业人数：，应体检人数：，实际体检人： ，检出病人数，因病调离人数；2、从业人员培训情况：应培训人数：，实际培训人数：，培训合格人数：。三、卫生管理1、亮证经营：卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处；（是 否）2、卫生管理制度:卫生管理制度齐全，置于相应岗位的墙上（是 否）3、自查记录：每月至少自查一次，有自查记录；

11、（是 否）4、客用化妆品：无过期产品，产品标签标注齐全；（是 否）5、公共用品用具客用物品一客一换（询问顾客、查记录）（是 否） 是否按要求进行清洗消毒（查清洗消毒记录）；（是 否）6、保洁设施：是否设有公共饮具保洁柜；（是 否）7、机械通风装置：机械通风装置是否按要求使用或正常运转。（是 否）8、其他情况：检查人:被检查人: 检查日期：集中供水单位本底资料目录1、一般情况：（包括现供水人口、原设计供水量、现日供水量）；2、业主个人身份证复印件；3、生活饮用水卫生许可证复印件（取得许可证单位提供）；4、卫生管理组织、制度等相关文件建立；5、从业人员有效健康检查证明（复印件存档）；7、使用净水剂

12、、供水管材、管件，防护涂料等涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（复印件）；2011年后新增加水表、漂白精卫生学安全评价；9、管网分布图（突出标示本年度新增管网延伸图）。集中供水单位卫生管理情况检查表单位名称： 法定代表人（业主）姓名：地址：一、预防性卫生监督及卫生许可情况：1、本年度是否进行新、改、扩建项目：否（），是（） 是否经过卫生部门审查验收：是（）否（）2、是否持有有效卫生许可证：是（），否（）二、日常卫生组织及管理情况：1、是否建立卫生管理制度（查阅文字资料）：是（）否（）2、是否设置专（兼）职卫生管理人员：是（）否（）3、水源卫生防护区是否标示明确：是（）否（）4、水污染事件防范措

13、施：是否建立水污染事件应急预案是（）否（）、是否建立水污染时间报告制度是（）否（）5、是否安排水质检验人员是（）否（）三、制水设施：1、制水工艺流程合理性：是否有水质净化设施 否（），是（）水质净化设施是否 运行正常 是（）、否（）；是否设置水质消毒设施 否（），是（）水质消毒设施是否运行正常是（）.否（）2、检验室设置及运行情况：是否设置检验室 否（），是（）水质检测是否正常开 展是（）否（）四、供管水人员：1、供管水人员数人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证 人五、健康相关产品（参照涉水产品目录）：1、使用涉水产品种类 种（名称）批次 次，持有合格批次数；其中使用消毒产品种类种，名

14、称）、本年度使用批次，持有合格批件数六、工作档案：1、制供水设施设置、运转，水质质量把关参照卫生法规、标准、规范是否明确并存 档是（）否（）2、日常水质检测记录或报告是否存档 是（）否（），是否在规定时间向卫生部门报送检测资料是（）否（）,被检查人签名：卫生监督检查员签名：检查日期：学校卫生被监督单位本底情况摸底表-20 -学校卫生分户档案目录身份证号：学生总人数女 生一、基本情况 学校名称： 学校地址： 法人（负责人）: 联系电话： 教职工人数： 男 生：二、学校类别三、办学性质四、校内辅助设施数1、餐饮单位 2、食品店 3、住宿场所4、沐浴场所5、游泳场所6、美容美发场所7、校医院（校医室

15、）8、其他五、饮用水卫生基本情况六、传染病防控措施落实情况学校卫生现场检查表学校名称:负责人：联系电话：_ 身份号:二 其中男:女：一、传染病管理1、是否设置校医室（）；若设置，是否符合要求（）。2、组织制度：是否有传染病管理组织、工作制度（），是否将传染病纳入学校 年度工作计划（）学校主要领导是不是传染病防控工作责任人（）。（书面材料）3、传染病报告：是否指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名：）；是否有传染病登记簿（）。4、防治措施：是否按规定开展健康教育课（）。学校有关人员是否经过传染病防治知识培训（培训单位）；是否对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育（）；有无教案（一 学校是

16、否开展晨检记录工作（）有无 缺勤缺课原因追查与登记制度（），是否追查与登记（）。4、是否建立在校学生健康档案（），新生入学接种证查验登记记录（）。5、是否制订突发性公共卫生事件应急预案（）。本年度学校是否发生突发公共卫生事件（）；若有，次数（），得到及时准确应急处置次数（）。二、学校饮用水卫生管理1、供水形式：当地水厂供水（）、自备水（井水、塘水、河水、湖水）使用的消毒产品是（卫生许可批件）.二次供水（）。2、卫生管理：自备水或二次供水是否颁发卫生许可证（），从事供水人员数 （ 人），持有效健康证数（ 人）；蓄水设施是否定期清洗消毒（）水源有 无卫生防护措施（）供水设备周围有无污染物（）3、水质：自备水或二次供水是否定期进行水质监测（），有无检验报告（）。4、一年内是否发生学生水源性疾病（次数 人数）。5、学校是否给学生提供充足的饮用开水（