眼科学教案-眼眶病

1、 眼眶病第一节 概述眼眶疾病大致可分为炎症、肿瘤、外伤、先天性疾病，代谢和内分泌性疾病及寄生虫类疾病等。从部位来分主要有眶壁病变和眶内容的病变两大类。眼眶病变的体征由于病变性质和部位不同，临床表现也错综复杂。眼球突出是眼眶疾病的重要体征之一。 诊断眼眶疾病首先应做好详细的病史询问和系统的眼部检查。一般说来，眼眶炎症性、外伤性、循环障碍性疾病的诊断比较容易可无需特殊检查。但如疑有眶内占位性病变时则除了依靠常规检查，还需利用各种特殊检查技术，如X线片、眶血管造影、颈内动脉造影、超声波检查，以及电子计算机断层扫描检查（CT）磁共振成像等，进一步确定占位病变的部位，大小和性质，必要时还可直接采取活体组

2、织作病理检查，以求获得最后诊断。眼眶疾病的治疗视病变性质而定。炎症性疾病主要用抗生素或皮质类固醇治疗。眼眶外伤早期主要是控制出血，预防感染，去除异物或死骨片等；后期遇有畸形者，可作矫形手术。眼眶肿瘤的治疗因其性质而异，良性肿瘤只做肿瘤摘除，恶性肿瘤需做较广泛的清除，术后可酌性进行化疗和放疗。由全身疾病或邻近组织病变向眼眶蔓延而致的病变，除对眼部作对症处理外，重点应对原发疾病进行积极治疗。总之眼眶病的治疗应根据具体情况，灵活地给予恰当处理才能获得满意效果。第二节 眼球突出 （exophthalmos）眼球突出是眼眶疾病的主要症状之一，其原因颇多。 眼球在眶内的正常位置是由眶内诸组织相互之间作用而

3、维持的。如球后组织中的血管及脂肪，斜肌的正常张力等有将眼球向前推移的趋势；而眶膈及其平滑肌，四条直肌的张力和内外眦韧带则有阻止眼球前突的作用。凡增加眶内容积的一切病变，直肌麻痹及由于眶骨的异常所致眶腔变化等都能造成眼球突出。相反眶炎症后的结缔组织牵引，眶脂肪的耗损，交感神经支配的平滑肌松驰或眶骨骨折等则可引起眼球内陷（enophthalmos）。 眼球突出或眼球内陷是指眼球在眶内的位置异常，应与某些眼球过大或过小所致者相区别。眼球突出可用眼球突出计测量。我国正常人眼球突出度约为1214毫米，两眼相差一般为0.52毫米,如果差数过大,即为病态.双眼骨性眶外缘之间距称为眶距,正常者平均为95毫米。

4、 眼球突出的方向可以不同，主要取决于眶内病变的发生部位和性质。临床上依据眼球突出的方向可以推断眶内病变的位置和指导手术的途径。眼球突出可分为单侧性和双侧性。双侧性突出多为全身性疾病所致。如内分泌性眼球突出。单侧突出者则常为眶内和颅内疾病所致。但全身疾病如白血病、淋巴瘤等也可引起。 眼球突出可分为真性和假性两种。假性眼球突出多为眼球本身疾患而引起的眼球增大，如角膜葡萄肿，轴性高度近视和先天性青光眼等。真性眼球突出从病因方面讲，可分为炎症性、内分泌性、血管性、肿瘤性、外伤性及少见的寄生虫性。一、内分泌眼球突出症（endocrine exophthalmos） 内分泌性眼球突出症又称Basedow病

5、或Graves病或突眼性甲状腺肿，眼球突出是其主要症状之一。本病病因目前尚未完全明瞭，一般认为与垂体-甲状腺功能失调有密切关系。临床上本病可分为甲状腺机能亢进引起的甲状腺毒性突眼症和由垂体产生的促甲状腺素所致的促甲状腺毒性突眼症。 （一）甲状腺毒性突眼症（thyrotoxic exophthalmos）本病起病较快，女性病人多见，双侧或单侧眼球向正前方突出，造成眼球突出的机理认为是自身免疫紊乱，眼外肌受淋巴细胞和浆细胞浸润而肿胀，减少了对眼球向后牵拉的力量。另一方面由于交感神经兴奋，Muller平滑肌痉挛使眼睑退缩，眼球向前移位，睑裂明显增大（Gifford征）眼球直向前看呈凝视状态；眼睑肿胀

6、肥厚，上睑翻转困难（Gifford）：当病人向下视时，上睑不随同眼球下垂，角膜上缘和上部巩膜暴露（Von Graefe征）；瞬目运动减少（Stellwag征）辐辏能力减弱(Moebius征)；眼外肌张力减退和出现不同程度的眼球运动障碍及复视；两侧瞳孔可不等大，瞳孔对肾上腺素滴眼反应敏感，很易散大（Loewi征）。此种突眼症的眼球突出程度不如促甲状腺素性突眼，以手指按压突眼可使它复原位，仅少数较严重病例能引起暴露性角膜炎及视网膜、视神经病变。 （二）促甲状腺素性突眼（thyrotropic exopthalmos）本病亦称恶性突眼症或垂体性突眼症，眼部症状较全身的中毒症状显著，中年男性病人居多。

7、它的发病基础和症状特点可分三类： 1.甲状腺内分泌素缺乏而代偿性促甲状腺素增多。眼球突出，眼睑及结膜水肿，基础代谢率低于正常。 2.甲状腺内分泌素增多，基础代谢亢进。正常情况下，甲状腺素和促甲腺素之间，通过反馈作用而达到平衡，作甲状腺部分切除后其功能减退，削弱了对垂体前叶的促甲状腺素的抑制作用，代之以促甲状腺素增多。眼球突出，眼睑肿胀，结膜水肿，眼外肌麻痹，基础代谢率术前与术后变化较大，术后常显著减低。 3.甲状腺内分泌素及促甲状腺素同时增多。有甲状腺中毒症状及较剧烈的眼球突出，基础代谢率高于正常。本病由于眼球后组织水肿，眼外肌肥厚变性，圆细胞浸润，眶内压力增加，将眼球推向前，压之不能复原位。

8、眼部症状较甲状腺素性突眼症明显加剧，常伴有暴露性角膜炎，以及视网膜和视神经水肿，并有流泪、畏光、烧灼感、眼球胀痛和复视等症状，但本病有自愈的趋势。 （三）治疗：一般采用抗甲状腺药物，如复方碘溶液、甲基或丙基硫氧嘧啶和皮质类固醇；也可采用131碘或深部X线照射脑下垂体以抑制促甲状腺素之分泌。 眼球突出严重时，为防治暴露性角膜炎，应多涂眼药膏。已发生角膜炎者，应尽早施行外眦部或睑中央部睑缘缝合术。如果眼球继续前突，则可截除部分颞侧或上侧眶骨壁以扩大眶腔使眶内减压。 二、搏动性眼球突出症 （一）病因 搏动性眼球突出症（pulsating exophthalmos）常见于颈内动脉与海绵窦血管瘘，因颈内

9、动脉通过海绵窦，为发生动静脉瘘的常见部位。此病发生原因可分为二类：1损伤性：见于颅底骨折或穿通伤。2特发性：较少见，发生于先天性或后天性颈内动脉瘤或动脉硬化病人，多为单侧性。 （二）临床表现1患侧眼球突出,随脉搏而搏动并伴有杂音。2以指压迫眼球或同侧颈总动脉能使突眼消减。3眼睑及结膜肿胀充血，有复视。4第V颅神经第一支受累时，可引起麻痹性角膜炎。5由于静脉曲张，在眶上方及内侧可触及一团柔软的肿团。6眼底检查常发现视乳头水肿、视网膜静脉纡曲扩张及视网膜出血。视力下降的程度不等。7本病骤然发病，患侧头部及眼后部疼痛，病人常主诉能听到连续不断的隆隆声，检查者如将听诊器放于眼上及眶部也能听到同样声音。

10、 （三）诊断 在具有外伤史、搏动和杂音的突眼病例，诊断较易。当有第、VI、颅神经麻痹引起复视时，颈内动脉与海绵窦血管瘘的可能性很大。动脉造影有助于诊断及确定病变部位。在眶顶穿破，脑组织脱入眶内所引起的突眼易与本症相混淆，头部X线拍片或CT检查，可为鉴别提供可靠依据。另外还应注意与眶内含有丰富血管的肿瘤相鉴别。一般血管性肿瘤起病缓慢。（四）治疗 现多采用结扎患侧的颈内动脉或颈总动脉手术疗法，以降低动脉内压力。治疗时应请脑外科会诊，由脑外科医生进行手术。药物治疗效果都不令人满意。三、间歇性眼球突出症 （一）病因 间歇性眼球突出症（intermittent exophthalmos）多为单侧性，左眼

11、发病率高于右眼，男性病人多见。突眼多由于先天性或后天性眶内静脉，尤其是眶上静脉曲张所致。无外伤及其他病史。 （二）临床表现1一时性眼球突出为本病重要特征，其突出程度可随头位的变化而增减，持续时间不等，常发作或偶然发作。病人在低头、用力呼气、压迫颈静脉或颈向旁扭转时，都能激起一时性眼球突出，同时也显示：上睑下垂、睑肿胀、球结膜充血水肿、瞳孔散大、视网膜静脉曲张、视乳头境界模糊、眼球运动障碍和眼压升高。2发作时眼部有紧张感、偶有复视及暂时视力减退，并有眩晕，冰痛、恶心、呕吐和耳鸣等全身症状或同侧颞、面部静脉扩张。3发作过后，眼球恢复原位，以上诸症状全部消退，但常显示眼球内陷，乃因血管扩张、眶内脂肪

12、组织长期被压迫引起萎缩之故。 （三）治疗 对本症无特郊疗法。严重者可考虑手术切除曲张的静脉或作静脉结扎，但术后可出现眼外肌麻痹等后遗症。为防止发作，勿压迫颈静脉，衣领不可过紧，不可低头作过重的体力劳动，发作时宜采取平卧位。 第三节 眼眶炎症 眼眶炎症是眼眶疾病中常见的一种。 引起眼眶炎症原因有1多由邻近部位炎症病变蔓延，特别是付鼻窦炎而引起。2眼眶组织本身感染，如眶外伤或手术后感染等。3由全身感染引起，如菌血症、败血症、脓毒血症等。 从部位上分析，眼眶炎症可分为眶壁炎症和眶内容炎症，前者如眶骨骨髓炎，眶骨膜炎；后者如眶蜂窝组织炎，眼球筋膜炎等。 从病程上分析，眼眶炎症可分为眼眶急性炎症和眼眶慢

13、性炎症。急性眼眶炎症主要有：1眼眶蜂窝组织炎；2血栓性静脉炎；3急性眶骨膜炎；4眼球筋膜炎；眼眶慢性炎症表现为组织增殖。可由急性感染演变而成，例如具有瘘管长期不愈的骨髓炎。也可是原发性的眼眶慢性炎症，如眼眶结核、眼眶梅毒、眼眶霉菌感染、眼眶鼻疽病等特异性感染及由肉芽肿性炎症假性肿瘤等非特异性感染。眼眶的炎症尤其是急性炎症具有重要的临床意义。它不仅危害视力，有时尚可造成对生命的威协。炎症的血管性反应一方面引起眼球突出，重者可以发生暴露性角膜炎；另一方面造成眶内压力的增加，可压迫视神经以致发生萎缩。此外，大量炎症毒性产物的被吸收，可引起全身中毒；炎症可蔓延到颅内引起脑膜炎，脑脓肿或海绵窦血栓形成等

14、；也可扩散到全身发生败血症。因此对于眶部炎症应及时作出正确诊断，早期彻底给予治疗。 一、眼眶骨膜炎(orbitalperiostitis)眶骨骨膜炎是指复盖于眶骨表面的一层纤维性结缔组织膜的炎性病变，根据发病部位不同眼眶骨膜炎可分为前后两种，前部眶骨膜炎较为多见，患侧皮肤红肿，可触到肥厚的骨缘并有压痛，同时眼球向病灶相对方向移位，诊断较为容易。而后部的眶骨膜炎，则由于病变深在，虽有眼球突出及压痛等症状，但诊断较困难，上述两种眶骨膜炎有时可互相波及。 （一）病因 1.由全身传染病迁徒所致。 2.副鼻窦的感染：如额窦炎或前筛窦炎可引起前部眶骨膜炎；后筛窦炎或蝶窦炎可导致后部眶骨膜炎。 3.眼睑及泪

15、囊部病变（结核、梅毒或真菌感染）的蔓延。 4.外伤性感染。 （二）临床表现 1前部眶骨膜炎 (1)急性眶骨膜炎：多为副鼻窦感染所致。最初可见感染处皮肤红肿或结膜充血、水肿，继则于眶缘部发生局限性坚硬的肿块，有自发性疼痛及触痛，疼痛可延及眉部，夜间尤甚。严重者尚可伴有发热、头痛、呕吐等症状。轻者数日后炎症即逐渐消退；病热严重者可致化脓，甚至引起骨髓炎，形成死骨，脓肿破溃后常造成瘘管。 (2)慢性眶骨膜炎：多为结核、梅毒所致。 结核性眶骨膜炎：多见于20岁以下的结核病患者，外伤常为诱因。其典型变化是所谓“无热脓肿”的形成。脓肿穿破或切开后，用探针可触至粗糙的骨外表面，坏死的骨片或碎屑可自创口排出。

16、创口周围的皮肤组织向内翻卷，久不愈合；或虽愈合，但由于瘢痕组织与骨壁发生粘连，以致形成睑外翻及眼睑闭合不全。 梅毒性眶骨膜炎：见于晚期梅毒,常发生在眶上缘处，眶骨膜逐渐变厚，很少形成脓肿，有时可致梅毒瘤。 2后部眶骨膜炎 主要表现为眼球突出及眼球后部的压痛，而眼外部常无明显发炎现象。病变愈向后发展对于视神经的威协愈大，特别是眶尖部骨膜炎，预后较前部眶骨骨膜炎严重，常可形成“眶上裂”或“眶尖”综合症。如果骨膜下脓肿向眶内穿破，则可引起眶蜂窝组织炎，甚至向颅腔蔓延引脑膜炎而危及生命。 （三）治疗 1.全身疗法：应针对病因加以处理，由全身传染病或病灶感染所致者，应给予磺胺剂或抗生素，必要时应用激素，

17、同时清除可能存在的原发病灶。结核性者须用抗痨药物；梅毒性者则行驱梅疗法。 2.局部疗法：炎症期可热敷；已化脓者可切开引流；结核性者切开后需刮除腐骨及坏死组织，并注入链霉素。 3.中医疗法：根据辨证施治原则进行处理。热毒盛者应清热解毒，方用五叶清毒饮合黄连解毒汤；证实虚寒者宜补虚散寒，方用阳和汤；阴虚内热者宜滋热清热，方用清骨散；气血双亏者宜补气养血，方用八珍汤。 二、眶蜂窝组织炎(orbitalcellulitis) 眶蜂窝组织炎，为眶内软组织的一种急性化脓性炎症，主客观症状均较严重，甚至可引起脑膜炎或海绵窦血栓形成而危及生命。多为单侧性，偶有累及双侧者。 （一）病因 1.邻近病灶感染，如副鼻

18、窦炎（以筛窦为最）、上颌骨骨髓炎、眶骨膜炎、急性泪囊炎、面部丹毒、疖肿或口腔病灶等。 2.眶、面部外伤或手术后感染。 3. 由急性传染病或败血症、菌血症而引起。 （二）临床表现 1.全身症状：可出现恶寒、高热、头痛、恶心、呕吐、衰竭、白细胞增加，甚至发生谵妄、昏迷、惊厥及脉搏缓慢等。 2.局部症状：眼睑红肿热痛，且压痛广泛，表面隐约可见扩张的静脉血管网。球结膜高度水肿，甚至突出于睑裂之外。眼球向正前方突出，转动受限或完全固定不动。由于眼球突出，可造成暴露性角膜炎。眼底可见视网膜静脉曲张或血栓形成以及渗出性变化等，并可引起视神经炎和视神经萎缩，使视力受到严重障碍。本病经过中，有时炎症可自行消退，

19、也可在近眶缘处皮肤面或弯窿部结膜出现脓点，破溃排脓后，症状可逐渐消退，但也可向颅内蔓延而引起海绵窦血栓形成，脑膜炎或脑脓肿而致命。 （三）鉴别诊断 本病与眶骨膜炎都有眼球突出、眼睑及结膜红肿、眼球运动受限、疼痛及压痛等，但后者眼球突出常偏向炎症的对侧，而且压痛比较局限。 （四）治疗 1.大量应用磺胺剂及抗生素，必要时配合激素疗法。 2.卧床休息，补充水分，保持电解质平衡及解热疗法等。 3.局部热敷或超短波治疗，形成脓肿时，可切开排脓，同时对邻近原发性病灶亦应适当处理。 4.中医疗法：发病的初期偏风盛者宜疏风解毒，方用荆防败毒散；热毒盛者宜清热解毒，方用内疏黄连汤或仙方活命饮；若体虚邪盛排脓不畅

20、者则宜扶正祛毒，方用托里消毒散。 三、眼球筋膜炎（tenonits） 眼球筋膜炎可分为浆液性与化脓性两种。 （一）浆液性眼球筋膜炎 原因不明、常伴发风湿病，可能是对某种细菌过敏所致。多为双眼，发病迅速。 1.临床表现：主要表现为眼睑肿胀，球结膜高度水肿、轻度眼球突出、眼球运动受限、眼部有压痛及自发性疼痛，眼球转动时尤甚，但无体温增高与白细胞增加等现象。病变至一定程度可停止发展，但愈后可复发。 2.鉴别诊断：本病与眶蜂窝组织炎相似，但后者多为单眼，局部症状明显并逐渐加剧。且伴有高烧、衰竭等全身症状，可资鉴别。 3.治疗：以消除原发病灶为主，同时给予激素和水杨酸钠等药物。局部行热敷或超短波治疗。亦

21、可用发烧或发汗疗法。 （二）化脓性眼球筋膜炎 多由全身传染病迁徒而来，或继发于全眼球炎、外伤或眼肌手术感染等。多为单眼化脓性炎症。症状与眶蜂窝组织炎相似，但较之为轻，一般不出现全身症状。处理可参照眶蜂窝组织炎。 四、海绵窦血栓形成(caverxnous sinus thromdosis) 本病为海绵窦的急性化脓性感染，起病急骤，病情严重，常由一侧发展至对侧，死亡率较高，为眼科和脑神经科危急重症之一。 （一）病因： 本病除颅内感染直接播散外，主要为眼眶、面部、口腔、咽喉、耳、鼻、及副鼻窦等处的化脓性病灶蔓延而来。亦可由全身传染病的迁徒性感染所致，此外与体质虚弱、心功能不全及外伤等有关。 （二）临

22、床表现： 1局部症状 (1)由于静脉回流障碍可发生眼球突出、球结膜及眼睑水肿、淤血、鼻根部水肿及耳后乳突水肿等。眼底可见视网膜静脉扩张、纡曲、视网膜水肿、出血，甚至有轻度视乳头水肿，继而发生视神经萎缩。 (2)由于窦内神经受压迫可引起上睑下垂、瞳孔散大，直接、间接光反应消失，眼外肌麻痹（第颅神经最先受累）,眼球固定,角膜知觉消失以及三叉神经第一支分布区的疼痛等。 上述静脉回流受阻及颅神经受累的症状,可因疾病的继续发展而于数日内迅速扩延至对侧。 2全身症状： 起病急骤，主要为头痛、恶心、呕吐。体温升高（呈驰张型波动）、脉搏变速、呼吸加快、白细胞增高，并可出现谵妄、嗜唾、烦燥不安以至昏迷等。 （三

23、）鉴别诊断 1.眶蜂窝组织炎：常单侧发病，眼球固定多不完全，瞳孔间接对光反应消失者甚少，同时全身症状亦较轻。 2.眶内肿瘤：眶内肿瘤继发感染时，与海绵窦血栓形成相似，但此种感染症状常发生于眼球突出之后，可根据病史加以鉴别。 （四）预防 1.注意面部卫生，纠正挖鼻孔、拔鼻毛等不良习惯。 2.当鼻、唇、颊部发生疖肿时，应及时治疗，切忌挤压或滥行手术。 （五）治疗 1.参考眼眶蜂窝组织炎 2.应按危重病症给予抢救治疗。 五、眶假瘤 （一）病因： 眶假瘤（pseudotumor ofthe orbit）是一种非特异性慢性增殖性炎症，因具有真性眶肿瘤的症状而得名。眶假瘤并不少见，瘤体有者弥散，有者局限，

24、可发生于各年龄，以男性病人较多。引起本病的原因依次如下：1非特异性肌炎伴有眶静脉炎；2区域性感染如鼻窦炎、巩膜炎、脉络膜视网膜炎等；3病灶感染如龋齿、齿槽脓肿、骨髓炎、皮肤感染；4血管性病因如眶静脉栓塞、结节性动脉周围炎；5变态反应；6病毒引起的组织核蛋白改变产生的自身免疫反应；7在中毒、缺氧、以及血管改变的基础上引起眶脂肪组织坏死的刺激。 （二）临床表现 在先兆期，眼神经分布区有阵痛、伴有流泪、结膜水肿和眼球突出、至发展期，眼球迅速向正前方中度突出，不能复位，同时眼睑和结膜水肿加剧，早期出现眼运动障碍甚至显著的视力下降。在眶缘附近或眼眶深部多数可触摸到肿块。偶见在眼球受压迫时视网膜静脉扩张淤滞、视乳头水肿及视网膜脉络膜炎的改变。X线拍片无骨质破坏。但可见到致密阴影或眶腔扩大。在少数情况可发生骨质改变，视神经扩大，因而误诊为恶性肿瘤。眶静脉造影往往不见静脉行经移位。超声波检查对假性瘤有定位意义。本病有自限性，发展到一定阶段