血++++液++++透++++析课件

1、血 液 透 析一 定义血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用。 二 血液透析的原理 一 溶质的清除(一)弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。弥散是清除中小分子毒素的主要机制。弥散转运依从Fick定律：J=-DA C XJ：溶质的弥散量；D：弥散系数；A：膜的有效弥散面积；C：溶质浓度梯度差；X：溶质有效弥散距离。其中A=n

2、r2，n为膜孔数；r为膜孔半径，为圆围率。二 血液透析的原理一溶质的清除(二)对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差。 血透中影响对流转运的主要是溶液的超滤量和膜的筛选系数(S)，其中：S= Ca Cb Ca为超滤液中的溶质浓度，Cb为血中的溶质浓度。 二 血液透析的原理一溶质的清除(三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。 二 血液透析的原理二、水的清除 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向

3、高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。 血透清除水的过程中，两种方式均存在，但因透析机产生的跨膜压力差(跨膜压)远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为血透清除的机制为超滤。 三 血液透析装置血液透析装置主要包括：水处理系统，透析液，透析机，透析器。 三 血液透析装置二、透析液 透析液是血液透析的关键部分之一，负责清除血中毒素，并纠正水、电解质、酸碱失衡。透析液基本成分与人体内间液相似，主要含钠、钾、钙、镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，可含或不含葡萄糖。 目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液，其配制与使用较为复杂。为避免钙镁离子与碳酸氢根结合沉

4、淀，其浓缩液必须分开配制。A液含Na+、K+、Ca2+、Mg2+、CL及醋酸，含或不含葡萄糖。B液为碳酸氢钠溶液。使用时透析机按先A液后B液的顺序将两种浓缩液与反渗水混合稀释而成为可使用的透析液。其中B液须使用前临时配制，以防碳酸氢盐释放CO2气体造成浓度下降。 三 血液透析装置.三 血液透析装置三、透析机：血液循环控制系统 血液循环控制系统也可分为三个部分：动脉血路、透析器和静脉血路。 动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉压探测器，静脉血路上有静脉壶，静脉压探测器，空气探测器和静脉夹。 一旦血路压力异常或空气报警，静脉夹会夹闭静脉通路，同时血泵停转，确保患者安全. 三 血液透析装置三、透析

5、机：超滤系统 超滤系统决定脱水量是否准确，是评定透析机性能的重要指标。 超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的调节有两种方式，一种由负压泵在透析液侧产生负压来直接调节跨膜压，另一种通过超滤泵由水路中抽取所需超滤量，则跨膜压随被抽取的水量发生变化。前者称定压超滤，后者称定容超滤。 三 血液透析装置四、透析器 透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透析效果。 透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成溶质和水的交换。三 血液透析装置四、透析器 透析器按构形分为管型，平板型和空心纤维型。 目前普遍使用的是空心纤维型，其由数以千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端坚硬

6、的聚氨酯中。血液由空心纤维内经过，透析液以相反方向在纤维外流动。 三 血液透析装置.三 血液透析装置四、透析器 透析器按超滤系数(Kuf)分为低通量透析器(Kuf15ml/ mmHgh)，其对水及中大分子的通透性有明显差异。 一般认为纤维素膜透析器属低通量而合成膜属高通量，但也有高通量纤维素膜与低通量的合成膜透析器。三 血液透析装置四、透析器 由于透析器的种类繁多，如何选择合适的透析器成为一个问题。其主要考虑因素如下：1. 清除率：清除率是透析器最重要的指标，清除率越高则透析效果越好。2. 超滤系数：脱水量较大的患者应选用Kuf值较高的透析器。3. 价格：实际使用中的重要因素。4. 血室容积：

7、儿童、心血管不稳定及血压偏低的患者应选择血室容积较小的透析器。四 血管通路 建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：血流量达到100300ml/min； 可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小； 安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。 四 血管通路一、临时血管通路 (一)外瘘 (二)直接穿刺动静脉 (三)静脉留置导管 四 血管通路二、永久性血管通路(一)动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。 (二)血管移植 。 永久性血管通路常见并发症有：血栓形成、感染、增加心脏负担引起心衰、远端缺血、假性动脉瘤等，其中血栓是造成血管通路失败的

8、主要原因。手术后早期血栓应尽快再次手术清除血栓，并消除诱因。长期使用中形成的血栓多有血管狭窄、低血压、高凝血态等因素存在，处理较困难，常导致瘘废用 。 五 抗凝 血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。 五 抗凝一、肝素抗凝原理 肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子量300056000d，平均为16000d。 它可与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶，因子Xa、IXa、XIIa及缓激肽释放酶活性的70%。 五 抗凝三、肝素抗凝方法 血透时抗凝目标值为：全血部分凝血活酶时间(WBPTT)或活化凝血时间(ACT)在基础值增

9、加80%水平，透析结束时WBPTT或ACT在基础值上增加40%水平，但在应注意基础值原本已延长的患者必须酌情调整目标值。五 抗凝三、肝素抗凝方法常用的肝素抗凝法如下：(一)常规肝素持续输入法；(二)常规肝素间歇注入法；(三)边缘化肝素法；(四)局部肝素化。 五 抗凝四、其它抗凝方法 (一)低分子肝素法 (二)枸椽酸盐局部抗凝 (三)无肝素透析 五 抗凝 需要明确的是，目前尚无理想的抗凝剂问世，常用的肝素抗凝法有许多缺陷，没有一种抗凝方法适合所有患者，必须依据患者具体情况选择抗凝方式。 六 急性肾衰的血透治疗 急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是：清除体内多余水份及毒素；纠正电解质，酸碱失衡；

10、为用药及营养创造条件；避免多器官功能衰竭出现。 六 急性肾衰的血透治疗一、急性肾衰的透析指征 少尿，无尿超过2448小时，无论有无明显尿毒症症状，只要具备下列条件之一即可进行血透治疗：血尿素氮28.56mmol/L或每天上升9mmol/L；血肌酐530.4mol/L；血钾6mmol/L；HCO310mmol/L；尿毒症症状；有液体潴留或充血性心衰表现。 在下列情况下应行紧急血透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血PH7.25；血尿素氮54mmol/L；血肌酐884mol/L；急性肺水肿。 六 急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项 (一)透析时间及频率：一般主张ARF患

11、者行适时，低-中效，高频率的血透治疗，以避免内环境剧烈变化，保证心血管稳定性，防止透析并发症，并保护患者生理机能。但对于高分解代谢型的患者则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。(二)血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患者，血流量应控制在100200ml/min，尤其在透析的前30分钟应透当控制，其后逐渐增加。六 急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项(三)透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠浓度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及失衡综合征第并发症发生。(四)抗凝：ARF患者血液粘滞度一般较高，易发生凝血，应适当加大肝素用量。对于有活动性出血或有较重出血倾向的患者应使用低分子肝素

12、或无肝素透析。(五)透析器：应选择生物相容性好的透析器，对于老年人，心血管功能不稳定，有肺部并发症的患者尤其如此。六 急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项(六)超滤：过多过快的超滤易引发低血压，延长少尿期，减缓患者康复，必要时可用单纯超滤或序贯透析等方法来减少低血压的发生。(七)ARF患者血透中应加强监护，适当供氧。遇有变化，及时处理，以策安全。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗 一、CRF透析指征 关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为10ml/min左右时开始维持性血透。其它参考指标有：血尿素氮28.6mmol/L；血肌酐707.2mol/L；有高钾血

13、症；有代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水钠潴留；有CRF并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗二、透析前处理 CRF患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助患者及其家属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括：1. 了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定合理的血透计划。2. 治疗CRF并发症如高血压、心衰、感染等，改善患者一般情况，并建立血管通路。3. 向患者及家属进行宣教，使其对CRF及血透有充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗三、血液透析充分性 血透的充分与否关系到血透患者的生活质量与存活时

14、间，是制定血透方案的主要依据。临床上所谓透析充分是指：在摄入一定量蛋白质的情况下，使血中毒素清除适量，并在透析间期保持低水平。 血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶质，中大分子溶质和水的清除。 七 慢性肾功能衰竭的血透治疗(一)小分子溶质清除指标 一般以血尿素氮作为小分子物质代表，以尿素氮代谢与清除为基础的透析充分性指标很多，常见的有： 1 尿素清除指数(kt/V)：反映体内尿素单次清除情况 2 蛋白解解代谢率(PCR) ：反映患者蛋白摄入及代谢情况 3 尿素的时间平均浓度(TACurea)：给出患者维持血透时的血尿素氮平均值。 一般认为kt/V1.0，PCR1.1g/kgd，TACurea

15、50mg/dl时透析较为充分。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗(二)中大分子溶质清除指标 目前多以2-MG作为中大分子物质代表。2-MG是一种分子量约11800d的低分子蛋白，在长程透析患者并发症中起到重要作用，其清除率也成为了中、大分子物质清除的指标。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗(三)水分的清除评估 水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指患者在体液正常、稳定状态下的体重，即在透后既无水潴留，又无脱水现象。临床评估包括： 无浮肿； 胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象； 血压正常(肾素依赖性高血压患者除外)； 患者感到舒适。 干体重并非固定不变，必须依据患者营养状况变化，衣物增减，近期血透

16、情况等定时重新评估，以避免透后水潴留或低血压。 八 血透的并发症 一、即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。 八 血透的并发症一、即刻并发症(一)失衡综合征： 常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。八 血透的并发症一、即刻并发症(一)失衡综合征： 治疗措施包括：静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水；20%甘露醇

17、脱水减轻脑水肿；抽搐时予安定1020mg静推；其它对症处理。 预防措施：首次血透控制在3小时内，血流量3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。 八 血透的并发症一、即刻并发症(五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大，心音遥远；B超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。

18、预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。八 血透的并发症一、即刻并发症(六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。 八 血透的并发症一、即刻并发症(七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起

19、。 一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。 八 血透的并发症一、即刻并发症(八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。 八 血透的并发症一、即刻并发症(九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部CT可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，710天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。 八 血透的并发症二、远期并发症 血透技术使慢性肾衰患者生存期明

20、显延长，然而血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏内分泌功能。随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。八 血透的并发症二、远期并发症高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。 治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，75%患者可控制血压。无效者可加用降压药物，ACEI类及钙通道阻滞剂为首选 。3%5%患者为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有效。 八 血透的并发症二、远期并发症2. 左心功能不全：其

21、病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。 八 血透的并发症二、远期并发症3. 冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者可改行腹透或血液滤过。 八 血透的并发症二、远期并发症4. 心包炎：透析开始后2周内出现的心包炎称早期心包

22、炎，2周后出现的 称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。八 血透的并发症二、远期并发症5. 肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。 八 血透的并发症二、远期并发症6. 胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸

23、穿抽液治疗。八 血透的并发症二、远期并发症7. 消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。治疗上加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方法的选择。八 血透的并发症二、远期并发症8. 肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量

24、可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。 八 血透的并发症二、远期并发症9. 肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。 八 血透的并发症二、远期并发症10. 透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹

25、水浓缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。八 血透的并发症二、远期并发症11. 贫血：肾促红细胞素(EPO)产生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。EPO是治疗肾性贫血的主要手段，一般 3000u皮下注射23次/周，HCT达到3033%时可减少剂量并保持HCT于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。八 血透的并发症二、远期并发症12继发性甲旁亢与肾性骨病：一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢(2-HPT)，而2-HPT

26、导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障碍等又引起肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、I-PTH浓度及骨X线表现等。骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维生素D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。 八 血透的并发症二、远期并发症13泌尿生殖系统：血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳萎、性欲减退等发生率均明显增高。此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，与透析无关，可并发出血、感染及恶变。治疗均为对症，严重时予肾切除。 八 血透的并发症二、远期并发症14神经系统：主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺乏，水电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓