休克的管理课件

1、 休克的管理背景1737年法国医生Le Drank首先在其论文中使用“choc”。1743年英国医生Clarke将”choc”译为”shock”。从此“shock”休克一词正式进入医学词典。定义休克是不同原因造成急性循环衰竭，组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。休克的分类病因分类低血容量性心源性感染性过敏性神经性梗阻性创伤性血流动力学分类 低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克休克的临床标记-1临床表现与体征血压尿量减少皮肤温度降低或花斑毛细血管再充盈速度意识改变缺点：不敏感，不能很好地反映组织氧合休克的临床标记-2CVP PA

2、WPCvp8-12mmHg PAWP12-15mmHg为严重感染和感染性休克的治疗目标。因素影响众多：1心率2左心室顺应性3肺静脉压4胸腔内压5腹内压休克的临床标记-3SVO2 与ScVO2评价组织的氧合情况并指导治疗氧输送 氧消耗 DO2 VO2SVO2SvO2CO -低血容量 SaO2 -低氧 低血压 低通气 心律失常 肺水肿 心源性休克 Vo2 -高热 Hb -贫血 疼痛 出血 寒战 气促 SVO2与ScVO2测定的意义SVO2是严重感染和感染性休克的重要监测指标之一，SVO2能较早发现病情的变化；中心静脉血氧饱和度(ScVO2)与SVO2有一定的相关性，在临床上更具可操作性，所代表的趋

3、势是相同的，可以反映组织灌注状态；在严重感染和感染性休克病，SVO248小时为14% 乳酸动态变化(清除率)对病人预后的影响 曾有报道连续监测了24例休克患者血乳酸浓度，这些患者均经过积极补液使血液动力学处于良好状态， 进行有效补液后24小时内每6小时测定一次乳酸浓度； 存活患者血乳酸每小时以2.5%的速度进行性下降； 死亡病人尽管也给予补液，血液动力学虽改善，但血乳酸测试未下降。休克的临床标记-5碱缺失(BE) 碱缺失与患者的预后密切相关. 多项研究其中包括一项前瞻性，多中心的研究发现：碱缺失的值越低，MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长。碱缺失分为三种程度：轻度：-2-

4、5mmol/L中度：-5-15mmol/L重度：-15mmol/LPiCCO-SVV 心肺监护指南第二版酸血症 低体温凝血功能异常 死亡三角液体复苏对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(D级)对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。(E级)液体复苏选用什么液体？怎么给予？复苏的目标？晶体还是胶体（人工+天然）晶体优点：价格低廉，能更好地保护肾功能晶体缺点：晶体液的补充超出淋巴吸收能力时，第三间隙液体蓄积，无法重建正常微循环灌注，扩容效力低。晶体还是胶体（人工+天然

5、）胶体液优点：在于扩容效果好，血管内容量维持时间长。胶体缺点：降低肾小球滤过率，干扰凝血功能，输注过量可造成长时间静水压性肺水肿，白蛋白价格昂贵，血源疾病传播危险。稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；单独补充晶体不利于有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择： 晶体+胶体荟萃分析32项随机对照试验（RCT）结论：白蛋白治疗并没有如预期的那样降低死亡率，反而可能带来较高的风险，尤其是在烧伤患者中，死亡危险更趋明显（RR=2.40）结论：没有证据证明白蛋白可以降低低血容量，烧伤和低蛋白血症患者的死亡率，而且强

6、烈暗示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率。澳大利亚和新西兰危重病学会进行的生理盐水与白蛋白输注评价研究saline versus albumin fluid evaluation，（SAFE）study表明，白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性，在严重脓毒症患者亚组应用白蛋白仅呈现无统计学意义的病死率下降（P=0.09）人工胶体各种人工胶体已经广泛应用于危重病人的液体复苏，相对于晶体而言，人工胶体有更快、更强的扩容能力及维持时间，从而可以减少组织水肿，改善组织灌注。但最近关于胶体与晶体管对病人预后影响的系统评价（Perel等，63个RCT），结果却发现胶体并不能改善病人的预后。人工胶体 各

7、种胶体之间的相互比较的系统评价，也没发现哪一种胶体更有优势。 已有多个研究证实人工胶体有着各自的特点，在不同的病人中作用与安全性也不尽一致，仍然需要更大规模、设计更严密的随机对照试验来进一步积累其使用经验。天然胶体浓缩红细胞，为保证组织的氧供，血红蛋白降至70g/L时应考虑输血。对于有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者，血红蛋白保持在较高水平更为合理。输血不良反应：血源传播疾病、免疫抑制、红细胞脆性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞炎症介质，ARDS等。天然胶体血小板 血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数65mmHg3、尿量0.5ml/kg/h4、

8、Scv02或Sv0270%24小时内血乳酸小于2mmol/L血管活性药物、正性肌力药物多巴胺 作为感染性休克治疗的一线血管活性药物。 小剂量主要作用于多巴胺受体（DA），具有轻度的血管扩张作用 中等剂量以1受体兴奋为主，可以增加心肌收缩力及心率，从而增加心肌的做功与氧耗。 大剂量则以1受体兴奋为主，出现显著的血管收缩。去甲肾上腺素 具有兴奋和受体的双重效应。其兴奋受体的作用较强，通过提升动脉压（MAP）而改善组织灌注；对受体的兴奋作用为中度，可以升高心率和增加心脏做功，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用，可以部分抵消心率和心肌收缩力的增加，从而相对减少心肌氧耗。2010 SOAP

9、实验1679休克患者 多巴胺858 去甲肾上腺素821 28天总死亡率无统计学差异 但在多巴胺组心律失常发生率明显增加 心源性休克亚组分析显示多巴胺组28天死亡率明显增加。 肾上腺素 肾上腺素由于具有强烈的和受体的双重兴奋效应，特别是其较强的受体兴奋效应在增加心脏做功、增加氧输送的同时也显著增加着氧消耗，其促进组织代谢的产热效应也使得组织乳酸的生成增多，不推荐作为感染中毒休克的一线治疗药物。血管加压素发现感染性休克病人血中的血管加压素水平较正常显著降低，血管加压素通过强力收缩扩张的血管，提高外周血管阻力而改善血流的分布，起到提升血压、增加尿量的作用，也有人推测其作用可能与抑制交感神经冲动及增益

10、压力反射有关，主张在去甲肾上腺素等儿茶酚胺类药物无效时才考虑应用。多巴酚丁胺多巴酚丁胺具有强烈的1、 2受体和中度的受体兴奋作用，感染性休克治疗中一般用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未见改善的病人，对于合并低血压者，宜联合应用血管收缩药物。其他治疗激素抗菌素低血容量休克复苏指南推荐意见推荐级别与研究文献的Delphi分级推荐级别A 至少有2项级研究结果支持 B 仅有1项级研究结果支持 C 仅有级研究结果支持 D 至少有1项级研究结果支持 E 至少有或级研究结果支持 研究文献的分级 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风

11、险较低 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病倒报道，非对照研究和专家意见推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害（E级）推荐意见2：传统的诊断对低血容量的早期诊断有一定的局限性（C级）推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（E级）推荐意见4：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧（E级）推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程过，要在MODS发生之前尽早改善氧输送（C级）推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化（E级）推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉监测（E级）推荐意见8：对低血容量休

12、克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）推荐意见9：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施（D级）推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（D级）推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人（D级）推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题（C级）推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异（C级）推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通道（E级）推荐意见15：对于血红蛋白低于70g/L的失血性休克病人，应考虑输血治疗（C级）推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充（C级）推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人可选择使用血管活性药物（E级）推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠（D级）推荐意见19：严重低血容量休克伴低温的病人应及时复温，维持体温正常（D级）推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标（D级）推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常