电复律与临时心脏起搏技术

1、电复律与床旁心脏起搏技术 搜集整理波布力克www.51pptmoban.c om 搜集整理猝死 无处不在无时不在www.51pptmoban.c om 搜集整理心律失常与猝死2012年5月23日，北京心律失常联盟主席杨新春表示，中国每年发生心源性猝死的人数约为54.4万，心律失常是最主要的原因100个猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性缓慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死www.51pptmoban.c om 搜集整理心电图变化www.51pptmoban.c om 搜集整理心脏电复律定义心脏电复律（Cardioversion） 指

2、在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程在心室颤动时的电复律治疗被称为心脏电除颤（Defibrillation） 电除颤的时间轴18851918194719561774女孩心跳骤停，一名非医务人员在她的胸部电击后起死回生。药物消除室颤直流电除颤，同步电复律心脏不应期理论首次胸内除颤直流电复律1962www.51pptmoban.c om 搜集整理基本原理 电除颤时高能量的脉冲电流通过心脏，由于电流量强大而足以使大部分（约75%以上）心肌同时除极，然后

3、由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）控制心脏，而达到除颤的目的 www.51pptmoban.c om 搜集整理电除颤的类别根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。 在此我们仅来了解胸外复律。 胸外复律： 将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。胸外电除颤电极位置前侧位右前壁锁骨下心尖（左乳头左侧，其中心位于腋中线上）前-左肩胛位右前壁锁骨下背部左肩胛下前-右肩胛位心尖部背部右肩胛角前后位左肩胛下区胸骨左缘第四肋间水平2010AHA心肺复苏指南www.51pptmoban.c om 搜集整理电除颤的类别根据

4、放电形式可分为交流与直流电转复交流电转复：由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。 直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当400焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。 www.51pptmoban.c om 搜集整理电除颤的类别1.除颤所造成的心肌损伤主要取决于波形的峰值电流而不是使用能量的焦耳数2.双相波除颤平均电流比单相波高，峰值电流比单相波低。单相衰减正弦波双相锯齿波www.51pptmoban.c om 搜集整理电除颤的模式根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步 同步电复律：

5、利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳。 非同步电复律： 无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200400焦耳。1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症） 心室颤动 心室扑动 无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症） 心房颤动 心房扑动 室上性心动过速 有脉性室速电复律适应症室颤：P波、QRS波、T波均消失， 代之以大小不等、形态各异f波 频率300-500 次/分室颤室扑：P波、QRS波、T波

6、均消失， 代之以正弦波，波幅大而规则， 频率150-300 次/分室扑室性心动过速室性心动过速：药物治疗无效或伴有严重血液动力学障碍及频发阿斯综合症应紧急行同步直流电电击复律。房颤心房颤动 （1）血液动力学不稳定的急性房颤患者，如果没有禁忌症应即刻给予同步直流电复律；（2）房颤合并预激综合症时，如心室率过快（200次/min）时应考虑同步直流电复律，当心室率达250次/min，应立即给予同步直流电复律；（3）药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持窦性心律适应症者，体外直流电复律常作为一线治疗。房扑心房扑动 电复律对心房扑动有较高的转复率，成功率几乎为100%，且所需能量较小，50J以下能量

7、电击，95%的患者可转复为窦性心律，故有人提出电复律是终止心房扑动的首选方法，特别是快速心室率引起的低血压、心衰或心绞痛者可立即同步电复律。室上性心动过速阵发性室上性心动过速 对血液动力学不稳定的阵发性室上性心动过速患者，无论是窄QRS还是宽QRS型，均应立即行直流电转复治疗电复律禁忌症1、洋地黄中毒者 因洋地黄使心肌应激性增高易诱发室颤，故此时 电刺激可引起不可逆的心跳停止2、室上性心律失常 伴高度或完全性房室传导阻滞3、房颤、房扑 伴缓慢心室率和病态窦房结综合症4、尖端扭转型室速或多形性室速 伴有低血钾者，QT间期延长者需慎用电复律电除颤要点步骤 判断病人意识变化电除颤要点步骤心电图提示为

8、室颤电除颤要点步骤 快速备齐用物，推除颤仪至床边 电除颤要点步骤 病人平卧，取下金属物品、充分暴露除颤部位电除颤要点步骤 电极板涂导电膏或将盐水纱布置于除颤部位 （导电膏涂抹要均匀、盐水纱布湿度要适宜）电除颤要点步骤 打开除颤仪选择适宜的除颤方式和电功率电除颤要点步骤电极板放置位置准确，电极板与病人皮肤密切接触电除颤要点步骤充 电（手柄黄色按钮和面板2）电除颤要点步骤放 电（同时按动2个红色按钮）电除颤相关指南建议先进行电击和先给予心肺复苏的比较 1 次电击方案与 3 次电击程序治疗心室颤动双相波和单相波的波形抢救从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED（或除颤仪）除颤，在等待除颤器就绪时进

9、行心肺复苏 ，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟。使用200 J 或更低能量的双相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。一次双相波形电击除颤的最佳能量？不确定。如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器。支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。电除颤相关指南建议心房纤颤心房扑动和其他室上性心律成人稳定型单型性室性心动过速100 J50 J 至 100 J双相波是 120 至 200 J单相波是 200J同步电复律治疗首剂量电除颤要点步骤4、取出电极板,表面涂以导电糊或生理盐水纱布6、安放电极板：左右法、前后法3、确定除颤器处于非同步状态1、迅速将病人

10、平卧于木板床或床上垫一木板5、能量选择 2、插电源、启动心电监护仪7、充满电(有指示灯亮、警鸣音提示)电除颤要点步骤8、 再次确认病人有VF9、放电：双拇指同时按前面的电击按钮10、自动走纸记录心电图波形13、记录11、放电后置于监护位1，并立即CPR2分钟12、擦净病人胸前、电极板上导电糊择期电复律1、向患者及家属说明治疗目的，消除思想顾虑，取得合作；2、术前做好生化常规检查，特别注意纠正低血钾低血镁等电解质紊乱；3、准备好急救药品器材，如氧气呼吸机吸引器等；4、检查除颤仪同步装置性能，确保放电信号落在R波降支上；5、病人应空腹6小时以上，复律前1小时口服苯巴比妥100mg；6、建立静脉通路

11、后将病人安置在硬板床上，便于必要时行CPR。电除颤注意事项.避免灼伤：避开心电图电极避开埋藏式起搏器电极板与皮肤密切接触（9-13kg压力） 体瘦病人选用生理盐水纱布电极板之间距离10-15cm，且皮肤干燥。急救药械:完好充电备用 病人准备：去除病人身上的金属首饰；平卧木板床或身体下垫木板功能正常，除颤安全除颤前认真检查仪器；除颤时不要接触病人、病床或连接到病人身上的任何设备。心前锤击复律拳头举高20cm，锤击患者胸骨中下1/2处，共1-2次，然后检查复律效果。床旁心脏起搏术 原理：采用电子技术，用低能量电脉冲暂时或永久地刺激心脏，模拟心脏冲动发生和传导电生理功能，使心肌按设定的

12、频率搏动。床边临时起搏技术食道起搏法 :经鼻腔送入食道电极到达心房或心室相当的部位，通过超速起搏法来中止心动过速。抢救时不宜采用。经胸壁心内穿刺起搏法：用穿刺针进入心脏内送入临时起搏电极。适用于及其紧急的情况下，成功后应立即改为其他方法。体外心脏临时起搏法（经胸壁心脏起搏） ：优点操作简单迅速起效，缺点病人不能耐受。心外膜临时起搏法：在心脏手术中将电极线直接逢到心房和或心室外膜上，外接临时起搏器进行心外膜心脏起搏。经静脉起搏 起搏器的构造 由电源、电子元件（脉冲器） 和导管电极连接部分构成。 起搏器的构造临时起搏治疗适应症1.可逆性的或一过性的严重房室传导阻滞、三分支传导阻滞或有症状的窦性心动

13、过缓、窦性停搏等。临时起搏治疗适应症2.反复发作的阿-斯综合征者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前的过渡性治疗。临时起搏治疗适应症3. 药物治疗无效或不宜用药物及电复律治疗的快速心律失常4.保护性起搏，潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞需做外科手术、心导管手术、电转复等手术及操作者。经静脉心内起搏 起搏器发生的特定形式的脉冲电流通过由周围静脉或中心静脉插入的起搏电极传至右房、右室或两者的心内膜，使心内膜除极，引起心脏收缩泵血。起搏器的构造术前准备常规检验血常规、常规生化检测出凝血时间、心脏彩超备皮据选择穿刺部位的不同进行不同部位的皮肤准备。起搏器临时起搏器及临时起搏电极导管，临

14、时起搏电极导管一般以6F为宜，并注意检查临时起博器的电池。静脉通路抢救药品、输液用 静脉 优点 缺点锁骨下静脉穿刺速度快，电极易至右心室，电极稳定性好有一定难度，可误入锁骨下动脉，可并发气胸颈内静脉右侧颈内静脉插入易至右心室，导管稳定性好，患者可活动有一定难度，可误入颈内动脉，可并发气胸，头部活动可使电极脱位颈外静脉静脉易暴露穿刺速度较快，并发症少静脉径路多变，须在X线透视下进行股静脉静脉穿刺准确迅速，透视下导管易入右心室，导管稳定性好患者活动受限，曲腿可使电极脱位，易并发血栓贵要静脉穿刺容易，并发症少静脉易痉挛，导管稳定性差需在X线透视下操作穿刺方法 16G或18G穿刺针穿刺静脉，进入静脉后

15、回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针，经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝。 经股静脉心内起搏电极导管定位与固定 电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。心室起搏心房起搏双腔起搏起搏电参数调节1、起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-120次/ 分，通常取60次/分为基本频率。2、起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏 要求电流3-5mA，电压3-6V。3、感知灵敏度 起搏器感知R波的能力。心室感知灵敏度值一般为13mV。并发症1下肢深静脉血栓 若采用股静脉穿刺，病人需要卧床以防止临时起搏电极

16、脱位。卧床后血液流动的速度相对缓慢，尤其是老年病人血液粘稠度高，易出现下肢深静脉血栓。2血胸、气胸、气栓及神经损伤3感染 临进起搏治疗属于有创性操作，电极又直接置入心脏，有些病人需要较长时间地保留临时起搏电极，比较容易引起感染。一般临时起搏电极放置时间不宜超过一周，若发生感染应立即拔除，如果病人不能脱离临时起搏器，应从其他静脉途径重新置入。4电极脱位 因为临时起搏电极置放在右室心尖部或右房中部，若病人翻身或坐起易导致电极脱位。5心肌穿孔 由于在放置时张力过大，可造成心肌穿孔。6电极折断或电极与起搏器连接处松脱 有时由于临时起搏器的来回挪动、牵拉或由于在安装时没有拧紧，可出现导线被折断、电极松脱

17、而导致不能进行正常起搏治疗。7心律失常 由于起搏器的感知功能和起搏功能的异常而致室速、室颤及心室停搏。关节脱位的定义凡相连两骨之间失去正常的连接关系，称为关节脱位。关节脱位的分类 外伤-病理完全-不完全（半脱位）新鲜-陈旧-习惯开放性-闭合性关节脱位的原因 直接暴力打击：少见间接暴力打击：多见最常见：肘关节后脱位、肩关节前脱位关节脱位的症状与体征疼痛与压痛肿胀关节功能丧失弹性固定畸形放射线（X光） 肩关节前脱位(喙突下)： 正位片，肋骨头向内下脱位。轴位片，显示向前脱位于喙突前下方，不合并骨折。肩盂外侧缘有真空现象。图234 肩关节前脱位(孟下脱位) 肋骨头明显向下移位，脱出于肩盂之下，肋骨干

18、外展外旋，大结节劈裂骨折，骨折部嵌在肩盂之下。关节脱位的急救越早越易复位，效果越好复位成功的标志是被动活动恢复正常，骨性标志复原，X线检查显示已复位没整复条件时应立即用夹板和绷带在脱位所形成的姿势下固定伤肢，保持病员安静，尽快送医院肩关节脱位肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。 （1）盂下脱位 （2）喙突下脱位 （3）锁骨下脱位 （4）后脱位 临床表现及诊断外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用

19、健侧手托住患侧前臂外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（Dugas征，即搭肩试验阳性）X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。固定方法取三角巾两条，一条悬挂前臂，另一条绕过伤肢上臂，在健侧腋下打结。 科氏法（Kochers法）此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折手法步骤：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位。并可听到响声。足蹬法

20、（Hippocrates法）患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。肩部护套MFC Unilateral Shoulder Orthosis 习惯性肩关节脱位矫形器This support fits over the users shoulder and upper arm and is held in place with a strap that ties around the users back. The support restricts shoulder movement and positions the arm and shoulder correctly to facilitate healing. It supports weak shoulder muscles and strained or damaged ligaments.The support is easy to put on and take