安徽省病历书写规范-各种记录课件

1、安徽省病历书写规范 各种记录及申请、报告单书写要求 新病历书写规范特点1.符合现形法律规范的要求。2.符合当前质量管理的要求。3.符合客观减少工作量要求。各种记录书写、修改的基本要求时间要求：一般到时，急诊到分。抢救结束后6小时内；首次病程录 8小时；入院录、手术记录、院感调查表24小时；主治查房记录48小时；修改、麻醉随访记录72小时，病情阶段小结1个月等等。格式要求：首次病程录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等等。书写修改要求（1）自我修改用蓝墨水笔加双横线；（2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名（4

2、）上级医师有权力和义务修改下级执业医师书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改。长期医嘱单 第 页姓名 科别 病区 床号 住院号 起 始医嘱内容医师签名执行时间执行人签名核对人签名停 止日期时间日期时间医师签名医嘱记录基本要求（二）长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱：临时医嘱有效时间24小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。长期备用医嘱（p r n医嘱），有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效。执行前应查看上一次医嘱执行时间，每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期

3、尚未执行则失效每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。 医嘱记录基本要求（三）转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；重整医嘱时，应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“重整医嘱”并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。长期医嘱单超过两张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理医师审核签名。首次病程记录 1.首次病程录由经治医师或值班医师(执业医师)书写。2.书写首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间

4、。3.首次病程录需另页书写，书写时首先注明书写日期和时间，同行适中位置标明“首次病程录”。4.首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划及措施等。日常病程记录1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。2.由经治医师书写，也可以由非执业医师书写，但必须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。3.书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病或恢复期患者，至少5天记录一次病程记录。 特殊诊疗记录1.特殊诊疗记录是指

5、经治医师书写的反映特殊诊疗（如胸穿、骨穿等）时患者情况、诊疗经过及处理情况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。2.特殊诊疗记录书写时不需另列专页，首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置用红墨水笔标明特殊诊疗项目名称。3.特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等 会 诊 单姓名 科室 床号 日期 住院号 会诊科： 医师：简要病史：会诊目的： 科别： 申请者 会诊意见： 诊医师 日期 病例讨论记录病例讨论记录包括疑难危重病例讨论记录、手术前病例讨论记录

6、、死亡病例讨论记录。1病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊疗的病例进行讨论的记录。2记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论总结性意见等。3讨论记录的详细内容应记录在科室专备的病例讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置标明“ 病例讨论记录”。4记录者签名，主持人修改、补充并审签。病情阶段小结记录1.病情阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的小结。2.阶段小结紧接病程记录，不另立专项，在横行

7、适中位置标明“阶段小结”。3.阶段小结的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、小结日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊治经过、目前情况、诊疗计划、医师签名等。4.交（接）班记录、转科记录、病例讨论记录可代替阶段小结。 术前小结1.经治医师应分别完成“术前小结”专用单（类及其以上的手术）及紧接病程记录的“术前小结”书写任务；病程记录中的“术前小结”不另立专页，需在记录时间同行后适中位置用红墨水笔标明“术前小结”。2.术前小结内容包括：简要病情、术前诊断及依据、手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉的选择、术前准备情况（病人的准备、手术医师安排及特殊器械的准备）、病人对手术耐受能力的估计、对

8、术中术后可能出现问题的估计以及防止这些问题的措施等。3术前小结必须由主治以上医师审签或书写。手术记录1.手术记录应当在术后24小时内完成。2.手术记录由手术者或第一助手书写，但第一助手书写的手术记录必须由手术者签名。3.手术记录内容（1）包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、手术日期、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及护士、麻醉方法以及麻醉医师等基本项目及手术经过等。（2）如有体内植入物应注明植入物的名称、型号、厂家，并把生产合格证粘贴在手术记录上。（3）术毕敷料及器械的清点情况；送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况等。 交（接）班记录 1.交（接）班

9、记录是指患者的经治医师发生变更，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录，接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。3.交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。4.交（接）班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、交班或接班日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 转出（入

10、）记录1.患者需要转科时，经转入科会诊并同意接收后转科。2.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。3.转出（入）记录不另设专页，仅需在横行适中位置标明“转出记录”或“转入记录”字样。4.转出（入）记录包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。5.转出（入）记录须主治医师以上人员审签或书写。6.转入科如修正原诊断或增加新诊断，不须在入院记录上修改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。 死亡记录

11、1.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。2.死亡记录另立专页，用红墨水笔书写，并在横行适中位置标明“死亡（出院）记录”。3.死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员修改、补充、审签。4.死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）等。5.患者死亡时的抢救记录应由经治医师用红墨水笔记录在病程录中，重点记录患者病情演变及抢救经过等。6.死亡患者的门诊病历应附在住院病历后一并存档。麻醉记录麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程中记录、手术完毕时记录和麻醉后随访记录。局部麻

12、醉：除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。麻醉前记录：主要包括患者的简要病史及体格检查，有关检查结果，拟施行的麻醉方法；麻醉中及麻醉后可能发生的问题及对策。麻醉过程中记录：主要包括麻醉的操作过程、对病人的监测及处理情况。手术完毕时记录：主要包括患者的输液、输血总量，麻醉用药总量及麻醉效果评价，术毕时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。麻醉后随访记录：麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结（麻醉科存档）。常用检查申请、报告单书写要求常用申请单书写要求.常用报告单书写要求.常用报告单粘贴方法

13、. 常用申请单书写要求（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，严禁涂改.（2）相关检查申请单应简明扼要书写病历摘要，包括重要体征、诊疗经过、相关检查结果及临床初步诊断。（3）急危重患者检查应在申请单右上角标明“急”字样或盖相应的印章，必要时经治医师应陪同检查。（4）申请项目，可用“”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致。常用报告单书写要求（1）报告单应科学完整，严禁涂改；特殊检查报告由执业医师作出初步诊断或提出相关意见。（2）定量结果采用法定计量单位；定性结果用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或用“阴性（-）”、“阳性（+）” “可疑”表示，不得用 “”

14、“”或“”表示。 （3）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。（4）重要异常或特殊标本报告须经专业主管复核签名；实习、进修医师必须在本院专业人员的指导下操作，报告由带教者复核签名。检验申请单、报告单（1）申请单由经治医师逐项填写，骨髓涂片细胞分类检查还应简明书写病历摘要，相关检查结果，临床诊断，标本采集部位及送检目的。（2）送检标本上联号应与申请单上联号一致。 (3)检验项目应注明检测方法，如尿化学11联试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定（IFCC法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、荧光定量法等，并注明正常值参考范围。 （4）同标本检验两次以上，应注明复查次数

15、。（5）骨髓细胞学检查报告单应详细描述骨髓细胞中各系的增生及分布，组化染色结果，诊断意见或建议，有条件的可配典型图片。 放射摄片及放射透视检查申请单、报告单1申请单由医师简明书写病历摘要（包括前次检查所见），临床诊断，检查部位及目的2急诊检查，应在申请单右上角注明“急”字样。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。必要时陪同检查。复查者应注明前次检查X线号。3.报告内容重点按系统描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，并提出重要的正常部分，同时作出X线诊断以及建议。4.透视报告可写在透视单或门诊病历上。 CT

16、、MRI、DSA申请单1申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。2急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明“急”字样，必要时陪同检查。复查者应注明前次检查号。3申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，目前临床诊断，检查部位、目的及注意事项。CT、MRI、DSA检查报告单（1）CT检查须注明有无增强扫描，并按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明。作出初步诊断或建议。（2）MRI扫描平面及所选用的何种脉冲序列与TE、TR参数，断面情况；检查部位有无异常信号在T1、T2加权图像中的表现；如有多回波需说明异常信号区在不同TE时的特征；MRI初步诊断或建议。（3）DS

17、A造影方法，插管途径和方法，导管类型，导管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影剂及所用药物的名称、浓度、数量、注射速度，术中反应及主要处理，检查所见及分析，初步诊断和建议。（4）报告单须经执业医师认真审核无误后方可发出。 心电图检查申请单、报告单1.申请单应简明扼要地书写病历摘要、心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）、电解质情况以及临床诊断。需到病室检查者应注明“床边”字样。2.报告单须逐项正确填写姓名、年龄、性别、检查号、检查日期和时间以及导联名称等。3报告内容应包括心律、心率、PR 间期、QRS间期、QT间期、ST段、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出诊断。4心电图是否正常。此

18、项可分四类：正常心电图；大致正常心电图；可疑心电图；不正常心电图。5追踪观察心电图：若可疑心肌梗死等时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。脑电图、脑电地形图、诱发电位、肌电图等）检查申请单、报告单1申请单由经治医师按规定逐项填写，并简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。2报告单须逐项填写患者姓名、年龄、性别、检查号、检查日期、电极使用方法、诱发方法，检查时患者体位、意识情况、合作程度、患者习用手别；依次描述图形特点；检查诊断；最后，检查医师必须签全名或盖印章以及报告日期。 超声检查申请单1申请单由医师按规定要求逐项填写，医师必须签

19、全名或盖印章。2急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字样，需到病房检查者请在申请单上注明。3申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。超声检查报告单（一）（1）超声心动图：根据申请单要求和超声所见作出符合疾病变化的血流动力学诊断和解剖结构诊断，其内容包括：血流动力学诊断、解剖结构诊断和心脏功能（病理生理）估测或诊断等。部分病例可结合临床做出病因诊断，基本原则是“见到什么，报什么”。（2）腹部超声：应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏器关系等作详细描述，必要时绘出示意图，同时标明检查体位及探头位置。有条件的应附图文报告。超声检查报告单（二）（3）浅表器官（

20、如：眼、甲状腺、甲状旁腺、腮腺、乳腺、阴囊、睾丸等）和浅表组织（如：皮肤、肌肉与肌腱、骨与关节等）超声：基本原则是“见到什么，报什么”。 （4）血管超声：主要报告血管走向、结构，腔内有无异常回声，外加压力是否闭合，彩色显像及频谱情况等。（5）脑彩色多普勒血流显像：根据所显示的血流频谱的速度、峰值、流向、形态、收缩与舒张期血流速度比值以及多普勒声频性质等进行描述。 内腔镜检查申请单1申请单由经治医师按规定要求逐项填写。2急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字样。3申请单应简明书写病历摘要，相关实验室检查、影像学检查、既往内镜检查的结果及临床诊断，检查治疗目的和要求。内腔镜检查报告单（

21、一）（1）胃镜：应包括病变部位、大小、深浅、形态、性质、色泽、溃疡、糜烂、分泌物、异物名称、数量和部位、活检组织块数、涂片张数，治疗方法及麻醉方法等。（2）结肠镜：应描述病变部位、粘膜色泽、光滑度、有无溃疡、糜烂、出血及血管纹理，管腔大小，有无狭窄、憩室或肿块，治疗方法及麻醉方法等。（3）支气管镜：应描述支气管内病变部位、大小；出血部位，活检部位，有无异物以及注入生理盐水进行灌洗和注入抗生素治疗等情况，治疗方法及麻醉方法等。 内腔镜检查报告单（二）（4）胆道镜：应描述胆管内有无结石、血块、气泡及肿块，胆管有无狭窄及扩张，治疗方法及麻醉方法等。（5）腹腔镜：应描述腹内有无肿块，病变部位，大小、形

22、态；有无出血、有无粘连及所在部位，治疗方法及麻醉方法等。（6）膀胱镜：应描述膀胱内有无结石、血块及肿块，有无异物，有无憩室，治疗方法及麻醉方法等。（7）阴道镜：应描述宫颈有无糜烂、出血，有无隆起性病变，部位、形态、大小及范围，治疗方法及麻醉方法等。核素扫描检查申请单、报告单1放射性核素（同位素）扫描检查申请单由经治医师逐项填写，重点写出与放射性扫描核素检查有关的简要病史、阳性体征、特殊检查及其结果，并写明本次放射性核素扫描部位、目的与特殊要求。2凡作甲状腺摄131I功能测定者，应注明近期内是否服用过含碘药物或食物（注明种类及服用日期），以免影响检查结果。3检查人员接到申请单后，应认真阅读病史，

23、根据检查项目及要求，进行预约登记，确定检查日期，并告知受检者的注意事项。4检查报告应根据检查发现，并结合病史、症状、阳性体征和有关检查结果作出判断或建议。ECT检查申请单、报告单1ECT检查申请单由经治医师逐项填写，重点注明与ECT检查有关的主要病史、相关检查结果及临床诊断，并提出检查部位、目的与要求，如平面（静态、动态、全身）、断层等。2ECT检查报告单的内容，应包括检查项目、体位、放射性核素名称、剂量、给药途径、用药后检查时间及所采取的扫描方式：平面（静态、动态、全身）、断层。对平面图像分析应包括被检查器官形态、大小、位置、放射性分布状况（稀疏、缺损及浓聚），动态图像应包括时相分析，断层图

24、像应注明断层方式（冠状、矢状、横断）及其在被检器官中的相应位置，异常放射性分布应注明其大小、特征及其所占层面等，功能检测将作显像定量分析或作时间-放射性活度曲线定量分析。病理及尸体解剖检查申请单1申请单由经治医师按规定逐项填写。2病理检查申请单应简明书写病史摘要、手术所见、临床诊断、送检标本名称及部位、固定液名称和送检日期。如拟在手术中做冷冻切片，应提前预约并在申请单右上角注明；如曾做过病理学检查，应注明原检查单号、原病理号及诊断。5尸体解剖申请单应逐项详细填写，尤其需要填写抢救经过、死亡情况、临床诊断等。应明确提出尸检目的，以便根据需要进行局部剖检或全身剖检。尸体解剖应办理相关手续后方可实施

25、。活检或手术切除标本病理检查报告单应按安徽省临床病理科规范的要求，准确填写患者一般项目，并详细描写对诊断有影响的肉眼和镜检观察所见，必要时应增加特殊检查如特殊染色、免疫荧光、免疫组化、电镜和分子病理报告，与组织材料有关的微生物学、寄生虫学、免疫学等检查结果也应记入。有关的阴性结果也须扼要注明。有条件的单位应出病理图文报告。活体检查报告单诊断结果的书写一般分下列4个层次：（1）明确病理诊断 即诊断结果肯定无疑。（2）病变符合某种疾病诊断即组织形态上有相当根据，但病变的特殊性不足以肯定诊断，须结合临床。（3）疑似某种疾病的诊断 形态上有疑似处，但诊断不能肯定者，只能作描述性诊断，须结合临床。（4）否定诊断 临床上疑似，但在病理形态学上缺乏依据。 尸体解剖检查报告单尸检报告应按安徽省临床病理科规范要求填写，包括病史摘要，大体检查，显微镜检查，病理诊断，死亡原因及小结等。（1）尸检记录是长期保存的医疗文件，应客观认真书写。病变的描述可按各系统器官病变的主次为序。检查记录以文字描述，并附必要的绘图或照片。尸检时所做的临时记录为备忘件，不能代替详尽的尸检记录。（2）讨论