脑外科教学幻灯(颅脑损伤)课件

1、颅脑损伤（Craniocerebral Injuries） 辽宁医学院附属三院神经外科 孙 尚 奎第一节 概述（Introduction）颅脑损伤无论平、战时均非常常见，发生率次于四肢居第二位，其死亡率及致残率均高。 按脑组织是否与外界相通，分为： 1、 开放性颅脑损伤 2、闭合性颅脑损伤 颅脑损伤包括头皮、颅骨及脑损伤三种。 第二节 头皮损伤（Injuries of the scalp） 复习头皮各层次解剖（图1） 一、擦伤：头皮表层点状出血、渗出； 二、 挫伤：头皮全层损伤，局部肿胀、瘀血、压痛； 三、头皮血肿：按血肿所在位置分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿及骨膜下血肿， 治疗：多自行吸收，早

2、期加压包扎，无效时可行穿刺或手术清除。 四、头皮裂伤：头皮血运丰富，伤后出血多，可致休克。 处理：急救时加压包扎、止血 彻底清创缝合 五、头皮撕脱伤1、概念：此类损伤可引起休克 2、治疗原则：镇静、镇痛、止血、抗休克、抗感染，早期清创缝合。 部分撕脱，原位缝合 完全撕脱，先行小血管吻合，再缝合头皮 头皮无法利用，可行植皮 颅骨裸露，行外板钻孔，待肉芽长出后再行植皮。 第三节 颅骨损伤（Injuries of the skull ） 发生率占颅脑损伤的30-40%，按骨折发生部位分为颅盖骨折和颅底骨折，前者占颅骨骨折的80%。 一、颅盖骨折：按骨折线形态又分为： （一）线形骨折：骨折线呈线状。

3、（二）凹陷骨折：颅骨内板或全层陷入颅内，常引起继发病变。X片检查可了解凹陷深度。 （三）粉碎骨折：具有二条以上骨折线，将颅骨分为数块，若同时陷入，称为凹陷粉碎性骨折。 二、 颅底骨折 复习颅底解剖特点（凹凸不平，孔洞多，颅神经通过，硬脑膜粘连紧密）， 所以颅底骨折时 常有颅神经损伤 及脑脊液（CSF） 漏（图2） （一） 临床表现1、颅前窝骨折: （1）眼部瘀血“熊猫眼”征 （2）鼻出血或CSF鼻漏 （3）气颅 （4）颅神经（ ） 损伤 2、颅中窝骨折 （1）耳出血或CSF耳漏 （2）颅神经（ ）损伤 （3）耳后皮下瘀血 3、 颅后窝骨折: （1）枕部皮下瘀血Battle 征 （2）少见后组颅

4、神经 损伤 （二）诊断：X线片示骨折阳性30-50%，主要依据： （1）耳鼻出血或CSF漏； （2）颅神经损伤； （3）皮下瘀血斑（迟发性、特 定性、非着力点） 第四节 闭合性脑损伤(closed injuries of the brain) （一） 损伤方式 1、直接损伤： （1）加速性损伤伤后头部呈加速运动 （2）减速性损伤伤后头部呈减速运动 2、 间接损伤： （1）传递性损伤 （2）挥鞭性损伤 （3）创伤性窒息：胸内压升高毛细血管破裂 （二）损伤机理 1、颅骨变形和骨折作用：颅骨变形骨折ICP改变脑膜分离、血管损伤、脑挫裂伤 Glasgow昏迷评分法 从睁眼、语言和运动三方面评定，三者积

5、分表示意识障碍程度，最高分为分，表示意识清楚，分以下为昏迷，最低分为分。 脑损伤的分级（一）按伤情轻重分级 轻型：昏迷20min以内，脑震荡； 中型：昏迷6hr以内，颅内小血肿或轻度脑挫伤； 重型：昏迷6hr以上，颅内血肿或严重脑挫伤 特重型：伤后2小时内出现脑疝 （二）按Glasgow昏迷评分法 轻型：1315分； 中型：912分； 重型：58分 特重型：35分临床诊断举例重型闭合性颅脑损伤 1、广泛脑挫裂伤 2、右颞部急性硬膜外血肿 3、右颞骨线形骨折 4、右颞部头皮挫伤 二、脑震荡（concussion of brain） 概念：外伤后出现短暂性脑功能障碍，无肉眼可见病理改变。 （一）临

6、床表现： 1、意识障碍：不超过半小时 2、逆行性遗忘； 3、一般症状醒后头痛、恶心、呕吐； 4、神经系统检查无阳性体征。 （二）诊断依据： 1、头部外伤后意识障碍不超过半小时； 2、无肯定神经系统阳性体征； 3、腰穿CSF正常。 （三）治疗： 卧床休息、对症处理，警惕颅内继发病变。 （二）临床表现：1、意识障碍超过半小时，严重者长期昏迷； 2、局灶（定位）症状： 运动障碍瘫痪、抽搐 感染障碍痛、触觉消失 失语症运动性失语） 3、脑膜刺激征外伤性SAH 4、颅内压增高、脑疝-血压升高，呼吸慢，脉搏 慢，瞳孔改变 5、精神症状燥动 （三）诊断：头部外伤后立即出现较长时间昏迷和固定神经系统损害征，腰

7、穿CSF血性，压力可升高，CT扫描脑组织点片状出血。 四.原发性脑干损伤： 临床表现：受伤当时立即昏迷，程度较深，持续时间较长。瞳孔变化不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常，眼球位置不正或同向凝视；出现病理反射、肌张力增高以及去大脑强直等。 五.下丘脑损伤 临床表现：受伤早期意识障碍，高热或低温，尿崩症，水和电解质紊乱，消化道出血及肺水肿。 （四）治疗1、严密观察病情注意意识、瞳孔、肢体变化，测血压、 脉搏、呼吸； 2、一般处理保持呼吸道通畅、给氧、降温、头高位； 3、脑水肿的防治 （1） 限制液体入量日入量少于2000毫升 （2） 脱水治疗20%甘露醇、速尿 （3） 激素治疗地塞米松 （4

8、） 过度换气使二氧化碳分压下降 （5） 冬眠低温降低脑代谢，减少氧消耗 4、神经营养药物及促醒药物ATP、GM1 5、抗癫痫治疗 6、手术治疗：（1）伤灶清创术 （2）减压性手术 四、 颅内血肿 颅内局灶出血超过10毫升称为颅内血肿，是一种常见的致命性的继发性病变。 一、按血肿发展进度分为： 1、急性型：3天内出现症状 2、亚急性型：3天至3周内出现症状 3、慢性型：3周以上出现症状。 二、按血肿部位分为（图5） 1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿 4、多发性血肿 （一） 硬膜外血肿1、出血来源：脑膜中动、静脉、静脉窦、板 障静脉、导血管等； 2、好发部位：多见于颞部、额顶部和颞顶部

9、； 3、临床表现： （1）意识障碍特点：昏迷清醒再昏迷 （2）着力点肿胀 （3）瞳孔改变 （4）锥体束征 （5）生命体征 硬膜外血肿诊断4、 辅助检查： （1）X光平片：95%硬膜外血肿伴有颅骨骨折， 当骨折线经过脑膜动脉或静脉窦时，应警惕 （2）CT扫描：颅骨内板下方见一梭形高密度影 5、 诊断依据： （1）头部外伤史 （2）中间清醒期意识障碍 （3） CT检查证实 （二） 硬膜下血肿1、出血来源：脑皮质的静脉和动脉 2、好发部位：多见于对冲部位的额、颞叶底 部。 3、 临床表现： （1）意识障碍：多呈持续昏迷 （2）瞳孔散大：病情进展迅速 （3）偏瘫：a、挫裂伤b、血肿压迫c、脑疝 （4）

10、颅高压表现 4、辅助检查：CT扫描：颅骨内板下方见一新月形高密度影 5、 诊断： （1） 较重外伤史 （2） 伤后意识障碍 （3） CT扫描证实 （三）脑内血肿1、出血来源：多为挫裂的皮质血管所引起。 2、好发部位：以颞叶和额叶多见 3、临床表现： （1）头痛、恶心、呕吐等高颅 压多见 （2）进行性意识障碍加重 4 、辅助检查：CT扫描脑实质内圆形不规则 高密度影 5、 诊断：病史+CT （五） 多发血肿： 一、分类： 1、同一部位不同类型的多发性血肿 2、不同部位同一类型的多发性血肿 3、不同部位不同类型的多发性血肿 二、表现：症状严重，病情危重 （五） 颅内血肿的治疗： 1、非手术治疗：同脑挫裂伤 2、手术治疗： （1）骨瓣或骨窗开颅血肿清除术 （2）钻孔探查术 （3）减压术 颅内血肿手术适应症.意识障碍程度逐渐加深； .颅内压的检测压力在.KPa(270mmH2O)以上，并呈进行性升高； .有局灶性脑损害体征； .尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但检查血肿较大（幕上者大于ml，幕下大于ml）或中线结构为明显（移位大于mm）； .非手术治疗过程中病情恶化者； .颞叶血肿及硬膜下血肿手术指征应相应放宽。 重型脑挫裂伤手术指征.意识障碍程度