康复训练档案

1、广州市祈福护老公寓康复训练档案姓名机构名称广州市祈福护老公寓功能/能力评估表广州市祈福护老公寓康复个案登记表姓名性另民族出生年月年月肢体残疾类别：偏瘫截瘫脑瘫截/缺肢骨关节疾患畸形周围神经损伤脊柱脊髓伤病其他：是否伴有其他残疾：视力智力听力语言精神残疾时间：年月残疾原因：疾病感染创伤或意外伤害中毒原因不明其他：既往医疗、康复情况：手术康复治疗药物治疗使用假肢、矫形器及辅助器具其他：需要说明的情况：康复院签名：日期：年月曰注：1、此表由康复员在相应的栏目填写文字和“”中划V。2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。EE目项明说分值期中运动功能身!

2、仰程在过32需11需3需11需032需11需0移的、乙等口吝#-、子椅轮贰动在移2需11需05椅轮动驱或20走续连地刑米5032需需阶台釘级车)2112需11需32需11需0生活自理能力32需E需01项一意头梳不刷洗2需11需O姓名：性别：年龄：房号10入厕使用便器、便后清洁3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助社会适应能力11交流对语言、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助12做家务从事日常家务劳动任意一种3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助13参与社会生活或集体活动上学、劳动、外出活动任意一

3、项3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助整体评估分数评估时间康复指导员签字注：1、此表由康复指导员填写。2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分3、在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器及辅助器具。广州市祈福护老公寓康复训练记录广州市祈福护老公寓康复个案训练计划姓名：性别：年龄：房号：目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况:初次评估分数：分预期实现的康复目标（训练对象经6个月训练后）1、运动功能：2、生活自理能力：3、生活适应能力：训练项目针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为:1、口翻身6、上下台

4、阶11、交流2、口坐7、进食12、做家务3、口站8、穿脱衣服13、参与社会生活或集体活动4、口转移9、洗漱5、口步行或驱动轮椅10、入厕训练措施:康复指导员签名本人/家属签名制定日期注：此表由康复指导员在相应栏目的“”中划V。长者姓名：性别：年龄：房号：诊断：月12345678910111213141516171819202122康复员签名月12345678910111213141516171819202122康复员签名月12345678910111213141516171819202122康复员签名月12345678910111213141516171819202122康复员签名月12345

5、678910111213141516171819202122康复员签名月12345678910111213141516171819202122康复员签名广州市祈福护老公寓康复训练月小结姓名：性别：年龄：房号注：此表康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次。姓名：性别：年龄：房号中期评估评分：初次分数中期分数提高分数（初次至中期）小结训练计划执行情况、训练对象当前的主要功能障碍、训练中存在的问题及训练计划进行了那些调整:康复指导员签名：评估日期：年月日末期评估与总结评分：末期分数提高分数（初次至末期）训练效果:显效有效无效实现康复目标情况1、运动能力：明显改善改善无改善2、生活