北京传统医学师承人员学习记录手册

1、编号:北京市传统医学师承人员学习记录手册学生姓名指导老师所在学习机构 北京市中医管理局 北京中医协会2015年制1、本手册由北京市中医管理局、北京中医协会统一印制。2、手册内容须用蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求字迹清晰。3、手册内容应如实填写，不得弄虚作假。4、病案记录表每一诊次填写一份，用蓝黑色钢笔或签字笔填写, 要求字迹清晰，并按年度装订成册。5、理论学习记录表每次填写一份，用蓝黑色钢笔或签字笔填写, 要求字迹清晰，并按年度装订成册。6、病案记录表、理论学习记录表可从北京中医药信息网( )下载。7、申请参加出师考核时须向北京中医协会提交此手册及装订成 册的病案记录表、理论学习记录表。、师承人

2、员情况表师承人员姓名性另出生年月最高学历毕业学校及时间指导老师姓名职称专业执业机构师承学习 起止时间年月日 至年月日学习计划1指导老师意见:指导老师所在机构意见:北京市中医管理局意见:签名：年 月（签名）年 月（盖章） M（盖章）：年 日二、临床实践记录（按周计算）2-1-1第一年度周出诊时间指导老师签字1234567891011121314151617181920212223242526注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。医疗机构管理部门负责人：（盖章）年 月 日2-1-2第一年度周出诊时间指导老师签字27282930313233343536373839

3、404142434445464748495051525学时计算，未满半日按实际时间计算。注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按医疗机构管理部门负责人:（盖章）年 月 日2-2-1第二年度周出诊时间指导老师签字1234567891011121314151617181920212223242526注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。医疗机构管理部门负责人:（盖章）年 月 日2-2-2第二年度周出诊时间指导老师签字27282930313233343536373839404142434445464748495051525学时计算，未满半日按实际时间计算。注：出诊时

4、间须填写出诊总时数，满半日按医疗机构管理部门负责人:（盖章）年 月 日2-3-1第三年度周出诊时间指导老师签字1234567891011121314151617181920212223242526注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按5学时计算，未满半日按实际时间计算。医疗机构管理部门负责人:（盖章）年 月 日2-3-2第三年度周出诊时间指导老师签字27282930313233343536373839404142434445464748495051525学时计算，未满半日按实际时间计算。注：出诊时间须填写出诊总时数，满半日按医疗机构管理部门负责人:（盖章）年 月 日三、临床病案记录汇总表3-1

5、-1第一年度序号患者姓名就诊时间诊断1234567891011121314151617181920212223242593-1-2第一年度序号患者姓名就诊时间诊断26272829303132333435363738394041424344454647484950103-1-3第一年度序号患者姓名就诊时间诊断515253545556575859606162636465666768697071727374753-1-4第一年度序号患者姓名就诊时间诊断767778798081828384858687888990919293949596979899100123-2-1第二年度序号患者姓名就诊时间诊断1

6、2345678910111213141516171819202122232425133-2-2第二年度序号患者姓名就诊时间诊断26272829303132333435363738394041424344454647484950143-2-3第二年度序号患者姓名就诊时间诊断51525354555657585960616263646566676869707172737475153-2-4第二年度序号患者姓名就诊时间诊断767778798081828384858687888990919293949596979899100163-3-1第三年度序号患者姓名就诊时间诊断12345678910111213

7、141516171819202122232425173-3-2第三年度序号患者姓名就诊时间诊断26272829303132333435363738394041424344454647484950183-3-3第三年度序号患者姓名就诊时间诊断515215354555657585960616263646566676869707172737475193-3-4第三年度序号患者姓名就诊时间诊断767717879808182838485868788899091929394959697989910020四、理论学习记录汇总表4-1-1第一年度序号听课题目学习日期听课时数123456789101112131

8、41516171819202122232425214-1-2第一年度序号听课题目学习日期听课时数26272829303132333435363738394041424344454647484950224-2-1第二年度序号听课题目学习日期听课时数12345678910111213141516171819202122232425234-2-2第二年度序号听课题目学习日期听课时数26272829303132333435363738394041424344454647484950244-3-1第三年度序号听课题目学习日期听课时数123456789101,11121314151617181920212

9、2232425254-3-2第三年度序号听课题目学习日期听课时数2627282930313233343536373839404142434445464748495026五、集中培训记录序号参加时间培训内容培训机构名称医疗机构管理部门负责人：（盖章）年 月 日27六、年度考核记录表6-1第一年度起止时间年 月 日至年 月 日应跟师临床实践学时数1300实际跟师临床实践学时数应完成病案记录数100实际完成病案记录数应完成理论学习记录篇数50实际完成理论学习记录篇数应参加集中培训学时数20实际参加集中培训学时数师承计划完成情况（如未完成，需说明理由）主要学习成果（包括典型病案收集、老师经验整理、中医

10、基础理论学习、书面笔记或小 结）28指与老师对师承人员本年度跟师学习情况的评语:签名：年 月 日医疗机构考核意见（包括：本阶段师承实施情况的总体评价，对指导老师的带教态度， 师承人员的学习态度、工作态度、学习质量和效果等作出评议。并对阶段考核是否合格 提出明确意见。）医疗机构盖章年 月 日北京市中医管理局考核意见盖章年 月 日296-2第二年度起止时间年 月 日至年 月 日应跟师临床实践学时数1300实际跟师临床实践学时数应完成病案记录数100实际完成病案记录数应完成理论学习记录篇数50实际完成理论学习记录篇数应参加集中培训学时数20实际参加集中培训学时数师承计划完成情况（如未完成，需说明理由

11、）主要学习成果（包括典型病案收集、老师经验整理、中医基础理论学习、书面笔记或小 结）30指与老师对师承人员本年度跟师学习情况的评语:签名：年 月 日医疗机构考核意见（包括：本阶段师承实施情况的总体评价，对指导老师的带教态度， 师承人员的学习态度、工作态度、学习质量和效果等作出评议。并对阶段考核是否合格 提出明确意见。）医疗机构盖章年 月 日北京市中医管理局考核意见盖章年 月 日316-3第三年度起止时间年 月 日至年 月 日应跟师临床实践学时数1300实际跟师临床实践学时数应完成病案记录数100实际完成病案记录数应完成理论学习记录篇数50实际完成理论学习记录篇数应参加集中培训学时数20实际参加集中培训学时数师承计划完成情况（如未完成，需说明理由）主要学习成果（包括典型病案收集、老师经验整理、中医基础理论学习、书面笔记或小 结）32指与老师对师承人员本年度跟师学习情况的评语:签名：年 月 日医疗机构考核意见（包括：本阶段师承实施情况的总体评价，对指导老师的带教态度，