血液透析中心（室）医院感染管理质量评价标准

1、 血液透析中心（室）医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、制 度1有医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。1查制度缺一项扣0.5分。二、布局与设施11区域划分清楚：严格区分清洁区、潜在污染区和污染区，设置病人、工作人员和污物三通道。0.5现场查看不合要求扣0.5分。2布局合理，设普通病人血液净化区、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、复用室（透析器不复用的可不设）、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置，有条件应设置专用手术室、独立卫生间。透析器复用区

2、与储存区分开。一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于3.2m2 ，透析单元之间的间隔应大于0.8m。0.5现场查看不合要求一项扣0.2分。三、血液透析器的复用21、复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。0.5查5份病例缺一份扣0.2分。2、透析管路禁止复用。通过血液传播的传染病感染者（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）使用过的血液透析器不能复用。0.5现场查看有复用者扣0.5分。3、血液透析器复用只能用于同一患者；标签（包括姓名、病历号、使用次数、复用日期及时间）必须保持（复用前后）字迹清晰，标签不能覆盖

3、产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。4根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中任一项不符合要求，则废弃该透析器。采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过5次；高通量血液透析器复用次数不超过10次；采用自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过10次，高通量血液透析器复用次数不超过20次。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。四、感染控制4.51进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。0.3现场查看一项不合要求扣0.1分。2.定期进行全员医院感染知识培训，强

4、化医院感染预防意识，明确医院感染发生原因与环节，有培训记录。0.2现场查看不合要求扣0.2分。3配备非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，应配备清洁剂，洗手处应张贴洗手流程图。干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求，宜选择干手纸巾。治疗车(盘)应配有手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。4乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染者应当分别在各自隔离透析治疗间（区）进行专机血液透析，各治疗间（区）的血液透析机专用。隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。0

5、.5现场查看一项不合要求扣0.2分。5对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，长期透析病人每半年复查1次。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。6严格执行医务人员职业暴露防护、报告及处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。应备足职业暴露的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用，医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。0.5查资料不合要求扣0.5分7每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地

6、面进行清洁，当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。8应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。9浓缩液B液必须现用现配，保存不超过24h。B液成品按厂家说明使用。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分。五、监测11. 每月对透析用水(反渗水) 进行细菌培养，要求细菌数 cfu/ml；透析用水采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测1 次。0.5查上一年的监测资料一项不合要求扣0.5分。2. 每季度进行透析用水(反渗水)内毒素检测：内毒素含量2EU/ml。注：采样部位同上。每台透析机每年至少监测1 次。0.5查上一年的监测资料一项不合要求扣0.2分。六、医疗废物处理0.51