安全事故调查报告范文

1、安全事故调查报告范文某年某月某日某时某分，位于某某市某某路某某号的某某单位发生一 齐起重伤害事故，造成某人死亡，直接经济损失某某万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 第493号）相关规定，经某某市政府同意，成立了由某某市安全监管局、 监察局、公安局、总工会及某某部门组成的事故调查组，对该起事故进行 调查。事故调查组经过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生 的经过、原因和性质。一、事故基本情景事故发生单位及相关职责单位的基本情景；单位及相关人员资质情景；事故点事发前的不安全状况；单位安全管理情景；所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情景。二、事故发生经过及救

2、援情景事故发生经过客观地描述事故发生、抢救直至救出最终一名遇难者（或伤者）为止的 整个过程。重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。应急救援情景简单介绍事故应急救援情景，如有必要也可简单介绍善后处理情景。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失伤亡人员情景事故直接经济损失四、事故发生原因和事故性质事故发生的原因直接原因主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行 为。(2 )间接原因主要从报告的第一部分“基本情景”中概括出事故单位安全管理及部 门监管方面存在的缺陷。事故性质五、对有关职责人员和单位的处理提议提议移送司法机

3、关处理的职责人员；提议给予党纪和行政处分的职责人员；提议给予行政处罚的职责单位和职责人员；提议依企业内部规章制度处理的职责人员。职责人员的职责认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、 分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种职责、根据 何规定（条款）、提议给予何种处分（处罚）。职责单位的职责认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何 规定（条款）、提议给予行政处罚。六、整改防范措施提议要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故 发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。七、附件调查组的组建事故现场示意图图形用a4纸按比例绘制（提议使用c

4、ad制图），具体比例根据实际情 景掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、 位置（注明距离尺寸）、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位 置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。事故直接经济损失明细事故伤亡人员情景一、事故发生单位概况二、事故发生经过和事故救援情景1、事故发生详细经过（1）生产过程；状态（2）事故中的当事人的行为、语言表述（3）事故状态（4）事故场所机械、设备、状况等2、应急救援情景（1）救援过程（2）抢救地点、过程、结果。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况四、事故发生的原因和事故性质（一）事故原因1、直接原因（1）人的不安全行

5、为：根据gb5442-86a7规定。（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据gb5441-86a6规定。2、间接原因（1）、技术和设计上的缺陷。（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。（3）、劳动组织不合理。（4）、对现场工作缺乏检查指导。（5）、没有安全操作规程或不健全。（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。（二）事故性质1、是否为职责事故2、是否为非职责事故五、对事故的职责认定及对事故职责人的处理提议1、对事故单位的职责认定及处理意见（全部职责、主要职责、重要 职责、次要职责等），依据条例规定提出行政处罚提议。2、对事故有关部门的职责认定（主要职责、重要职责、次要职责、 必须

6、职责等），依据条例规定提出行政处罚提议。3、对有关职责者的职责认定（主要领导职责、领导职责、管理职责、 直接职责、重要职责等），提出个人行政处罚提议及党、政纪处分提议， 追究职责人的刑事职责。六、今后的防范和整改措施提议附：1、事故调查人员签字名单。2、伤亡人员名单。包括：20某某年某月某某日20某某年7月11日，某某公司第一项目部在建设过程中，因上架工 人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将 调查情景报告如下：一、事故发生单位概况事故发生单位是某某公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产 经营形式，规模150到200人。二、事故发生经过20某某年7月11日午时4：

7、 50，第一项目部工人在地下室一层北区 作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下 部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大 三手臂挫伤。三、事故的应急救援和善后处理1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工 人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人 事部进行报告，并等待进一步的指示。2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建 项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管 理工作进行如下安排：在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。在建项目至少配备一名安

8、全员进行现场巡视。工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全 管理。各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。五、事故发生的原因1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业， 工人安全意识较薄弱。2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不 到位，无现场专职安全监管人员。六、事故的性质经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成 的安全职责事故。七、事故

9、职责划分1、事故直接职责人一一.及其配合工友.及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要 求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接职责。2、事故主要职责人公司现场负责人公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育， 加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故 的主要职责。八、整改措施该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训， 在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似 事故再次发生。一、某某年一20某某年全县煤矿事故情景某某年至20某某年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡 31人

10、，百万吨死亡率达8.86%，直接经济损失138.45万元。二、当前煤矿安全生产存在的主要问题当前煤矿安全生产存在的主要问题表此刻以下几个方面：1、从事故类别分析，3年.发生顶板事故23起，死亡了 24人， 分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟 煤矿发生瓦斯爆炸，某某年后又一齐重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出，瓦 斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板 事故和瓦斯事故的措施没有到位。2、从事故的性质分析，3年25起事故均是职责事故，事故的发生都 是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞 后，安全素质普遍较低，自我

11、防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自 觉性不强。4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30（含10:30） 以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现 场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使 安全生产事故发生。说明了企业的现场管理职责不落实，监督不到位，工 人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。5、从事故发生的年度分析，3年中以20某某年发生的事故最多，也 就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说 明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。三、对策措施1、进一步提高煤矿安全生产的认

12、识，牢固树立安全第一的思想。2、坚决贯彻国家安监局5号令，努力提高煤矿安全生产水平。国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤 矿由于大多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、 通风设备设施较为落后，虽经过去年停产整顿，但企业改变不大。为此， 县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理，促进煤矿企 业按照国家安监局5号令要求，进一步加大投入，全面改善企业的软、硬 件设施，异常是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投 入，同时要坚决克服地方保护主义，对不贴合条件的要坚决关停，从而努 力改变企业安全生产的条件。3、狠抓安全培训，努力提高企业

13、管理人员和从业人员的安全意识。当前从煤矿安全生产存在的问题来看，主要表现为企业的管理人员安全知识溃乏，在具体的安全生产管理中失误较多，不能够 根据煤矿的实际情景做出具体的、科学的安排部署，而从业人员自身素质 较低，自我防护意识较差，“三违”现象严重，为此做好企业管理人员和 从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产 综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人 员及特种作业人员的培训工作，强化对安全生产法等法律法规和煤矿 安全生产规程的宣传教育，使取得资格和实际管理水平构成统一，真正提 高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的

14、培训、教育，异常是要针对各自煤矿的实际情景按照操作规程逐条逐款培 训到位，真正使工人既熟悉井下开拓布局情景，又真正能够做到遵章守纪， 不违规操作，确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。4、严格各项制度的落实，降低伤亡事故的发生。安全生产职责重于泰山，要全力降低伤亡事故的发生，必须做到严格 管理。我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验，更要看到 我们薄弱环节，异常是在制度的落实上还存在着差距，为此要抓好：企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程，并 且按照规程要求切实加强有关管理人员的职责，真正按照规程操作。每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制 度，真正

15、做到“日监测、周报告、月分析”，即“日监测”：每一天企业 现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理， 及时发现和纠正各种违章行为，同时保证做到工人不出井、管理人员不下 班。改变以前管理人员只上半天班，或者不跟班作业的问题。同时对每一 天的工作情景都要做到有书面记载，并报告有关矿领导。“周报告”：主 管安全生产的副矿长要将每一周的工作情景及时梳理、总结，并报告给矿 长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。“月分析”：就是企业矿长每月 要召集有关的人员对当月安全生产情景进行认真的分析，对存在的问题提 出整改的意见，并安排下月工作，真正做到安全生产胸中有数。建立严格安全检查制度，全

16、力整改安全隐患。一方面企业自身要 重视安全生产，不仅仅要加强安全生产的硬件设备投入，更要抓好日常安 全生产的检查，异常是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理，对 井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的 进行检查，制定好严密防范措施，确保生产安全。另一方面县级有关部门， 异常是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检 查，重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井 下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是 否建立和完善、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理，发现 问题及时纠正，对重大隐患制定专人负责

17、的预案，确保隐患整改及时，从 而促进煤矿安全生产水平的提高。一、事故发生单位概况企业详细名称：abc有限公司地址：某某市某某区某某路某号经济类型：.某行业分类：参考gbt4754-某某隶属关系：直接主管部门：组织机构代码：-某法定代表人：.从业人员总数：.人企业规模：某某二、事故概况事故地点：abc有限公司.厂房某某生产线某某机械事故发生时间：20某某年某月某某日某某时某某分事故类别：.某事故严重级别：一般事故事故损失工作日总数：.天事故原因：某三、人员伤亡情景：死亡人、重伤某人、轻伤人姓名性别年龄文化程度用工形式工种级别本工种工龄安全教育情景.男女某某高中合同某年某某伤害部位受伤性质损失工作

18、日伤害程度备注.某日身体某部分受伤情景籍贯四、本次事故经济损失（万元）：某某万元（1）直接经济损失（万元）：某某万元人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及 抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清 理现场费用、事故罚款及赔偿费用；财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。（2）间接经济损失（万元）：某某万元停产、减产损失的价值:工作损失价值:源损失价值：治理环境污染的费用：补充新员工的培训费用：其他损失费用：五、事故详细经过事故发生前，事故发生单位生产作业状况；事故发生的具体时间、地点；事故现场状况及事故现

19、场保护情景；事故发生后采取的应急处置措施情景一、工程名称：某某小区二、施工单位：某某公司三、事故过程：20某某年某某月29日上午9时20分，某某小区工地11#楼第7层电 焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架， 引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事 故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。四、事故类别及性质：根据现场勘查和取证，认定是一齐一般火灾安全职责事故。五、事故发生原因：六、对事故相关职责人的处理：1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施 工现场安

20、全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。七、今后的防范和整改措施1、加强工人岗前安全教育，异常是特种作业人员必须持证上岗。2，、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安 全技术交底。3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制 度、教育记录等，到目前为止，事故情景已基本调查清楚，现将事故调查 情景报告如下：一、事故发生的背景情景某某公司是经县人民政府招商引资到某某开发某某新区建设的施工企 业，具有建筑施工资质证书、安全生产许可证书等，安全生产机 构和管理

21、制度健全。发生事故的车辆某某是砖厂自派的，运红砖到工地上 卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签 订安全生产职责状。该车车主是杨文华，与司机李勇（身份证：是属舅侄关系.二、事故发生的经过三、事故造成的人员伤亡和经济损失“某某”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号:四川省泸州市建设工程公司农民工；李学华，彝族， 轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经 济损失约30万元。四、事故发生的原因和事故性质根据生产安全事故和调查处理条例的规定和企业职工伤亡事故

22、 分析规划的要求，“某某”安全生产事故发生的原因如下：一、直接原因1、运砖车辆某某的驾驶员李勇违章指挥，违章作业；2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车 不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业， 造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。二、间接原因1、某某县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区；2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不 到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我 保护意识，这是造成事故的根源所在。三、事故性质经过调查、取证后认定：2022年某某月某某日上午12： 0

23、0时左右发 生在某某县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生 产职责事故。四、事故职责的认定及对事故职责人的处罚某某公司某某项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现 场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要职责， 根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条第一款、第三款、第 四款及建设工程安全生产管理条例第六十六条之规定，对四川省泸州 市建设工程公司某某项目部处以罚款壹万元人民币。沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行 作业，造成生产安全事故，负事故的主要职责，但因沙尔哈已经死亡，同 伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公

24、司某某项目部承担， 不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要理解县建设局安全生 产知识教育和培训，提高安全生产意识。六、事故防范措施和提议。1、提议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全 生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企 业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进 行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为， 杜绝“某某”事故相类似的事故再次发生。2、“某某”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管 不到位，异常是设备和人员监管不力，经过对“某某”事故的认真分析， 特提出以下整改提议：明确内

25、部安全管理分工和职责；健全内部安全生产规章制度；把安全生产职责落实到人；加强现场安全管理和设备检修；加强安全生产知识的教育和培训。加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、 施工现场等部位加强管理。一：事故概况事故发生单位：某某公司某某车间(或部门)事故发生时间：20某某年某某月某某日星期某(某某：某某左右)事故发生地点：某某车间某某岗位起因物：事故类别：事故原因：事故严重级别：事故损失工作日总数：某某某天 伤亡人员情景:作业种类:二、事故损失总损失：某某万元直经济损失(元)：某某万元人员

26、伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及 抚恤费、补助及救济费歇工工资等；善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清 理现场费用、事故罚款偿费用；财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。间接经济损失(万元)：某某万元停产、减产损失的价值：工作损失价值：源损失价值：治理环境污染的费用：补充新员工的培训费用：其他损失费用：三、事故简要经过事故发生前，事故发生单位生产作业状况；事故发生的具体时间、地点；事故现场状况及事故现场保护情景;事故发生后采取的应急处置措施情景；事故的报告经过；事故抢救及事故救援情景；事故的善后处理情景；其他与事故发生经过有关的情景

27、。四、事故原因分析和事故性质认定(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)事故发生的直接原因直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全 状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条 件。环境原因。指由于环境不良所引起的。人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全 行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行 为。事故发生的间接原因间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和 管理上的原因。间接原因主要有：技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设

28、计，建筑物竣工后 的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以 及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护 用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中 的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有 经验等。身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉 等。精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐 怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。管理原因。包括：企业主要领导人对安全的职责心不强，作业标准 不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。事故发生的

29、主要原因综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一齐某某某某事故五、总结事故教训事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全 生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真 对照问题查找根源：1、事故发生单位应当吸取的教训；2、事故单位主要负责人应当吸取的教训；3、事故单位有关主管人员和有关部门应当吸取的教训;4、从业人员应当吸取的教训；六、事故防范和整改措施事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在 安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。七、事故职责认定和对职责者处理的意见经过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事

30、故或非职责事故的可不追究事故职责人，对认定为职责事故的，要按照职 责大小和承担职责的不一样分别认定下列事故职责者，确定事故主要职责 者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要职责者。1、直接职责者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如 违章作业人员等。2、主要职责者：是指对事故发生负有主要职责的人员。如违章指挥 者等。3、领导职责者：是指对事故发生负有领导职责的人员。如有关部门 的主管人员。对职责事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究 民事职责。直接职责者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现 为：违章指挥或违章作业、冒险作业；违反安全生产职责制、违反劳动纪律、玩忽职

31、守；擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设 备、设施。领导职责者就是指其行为对事故发生负有领导职责的人，行为表现为:没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工 种考试合格就上岗操作；缺乏安全技术操作规程或不健全；设备严重失修或超负荷运转；缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防 护用品缺乏或有缺陷；对现场工作缺乏检查或指导错误的。主要职责者是指在直接职责者和领导职责者中对事故发生负有主要职 责的人。八、其他附件1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签 字表。2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。一、事故经过20某某年6月8日

32、午时2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一 齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过 如下：13:30上班，加H20mm的圆钢做成型起吊钩子，经过水冷却， 起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5t，其仅有两个30mm的小孔可作为起吊点，周边仅有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩 子作为起吊工具，现场工作人员有：王见（现场指挥）、马振海、王海林 （现场具体操作维修工），袁文仓、孟召青（现场检修辅助人员）。二、安全生产事故分析：20某某年6月8日午时2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安 全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林 同马振

33、海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈 脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及 时送往医院治疗。事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情景。还原现场 情景同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边， 王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低， 王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下 双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆仅有5毫米间隙，在这么小间 隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子， 档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。

34、事故分析如下：1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。2、对挡料斗圈磨损情景确定不准，没有充分研究到起重过程的偏重 问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃 动调平造成事故。3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形 而滑落。4、检修前没有进行详细的方案论证。5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安 监局组织的安全培训，但现场培训不足。6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经 理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。三、教训本次事故的教训

35、是惨痛的，经过对本次事故的详细分析和研究，举一 反三，得到以下教训：1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技 能的培训。3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选择正规厂家的合格产 品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。5、任何工程不能因为节俭成本而简化维修设施和安全设施。6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。四、整改措施1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上 岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经 过县防疫站

36、体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训（厂矿、车间、班组）满48课时。培训后经过考试和技能测试合格后，方 可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措 施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人 严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考 察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材 料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，

37、防止 紧急情景时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操 作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检 查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监 督和检查。7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线 路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期 完成。8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班 车辆1辆，以便紧急使用。9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。201某年7月11日12时48

38、分左右，在某某区金盏乡黎各庄村原.某铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一齐坍塌事故，造成作业人员3人死 亡，2人重伤。事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、 市人力社保局、市总工会，以及某某区政府等有关部门和单位组成的事故 调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经 市政府批复结案。根据国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知 （国发202223号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，理解社 会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：一、事故基本情景原某某铸造厂礼堂建造于1988年，建造时无设计单位和设计图纸。 礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长

39、43.2米、宽12米。一层、二层均 设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结 构横梁上。建筑屋架为人字形结构。201某年6月中旬，任力国在某某公司未按法律要求办理任何工程施 工许可手续的情景下，组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了 对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层窗户上方加固了一 道钢筋混凝土横梁。201某年7月11日12时48分左右，作业人员在对楼面实施找平作 业时，礼堂东侧整体突然坍塌（坍塌部分长约28.8米、宽约12米），将礼 堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。二、事故原因及性质（一）直接原因礼堂装修时由于未进行专业设

40、计，没有对原有房屋结构进行检测，未 能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增 加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有16杆件应力大于极限强度（370mpa）， 礼堂东侧整体突然坍塌。（二）间接原因某某公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装 修许可手续;施工前未进行专业设计，致使未能发现原有房屋结构设计存 在的缺陷;作为工程实际施工单位，未严格审查任力国使用的劳务单位资 质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施 过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工 程质量实施监管;施工前未按合同规定向某某市某某区金盏乡农工商公司 报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行装修改造。施工现场管理混乱。某某公司法定代表人未对事故房屋原有机构进 行检测，未严格审核简装合同，未对装修工程现场实施有效安全管理， 致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂 建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情景下，未制定施工组织方案 即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训，施 工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。某某市某某区金盏乡农工商公司对某某公司施工改造工程监督不到 位。对该公司在