前列腺癌根治术切缘阳性的诊断和医治

1、前列腺癌根治术切缘阳性的诊断和医治【关键词】 关键词：前列腺癌；切缘阳性随着最近几年我国前列腺癌诊治水平的不断提高，传统的开放和 腹腔镜下前列腺癌根治术已普遍运用于临床实践，成为目前医治局限 性前列腺癌的要紧方式。切缘阳性是前列腺癌根治术最常碰到的问题 之一，一旦发生便意味着前列腺肿瘤极可能未被完全清除，患者显现 生化复发，临床进展的可能性增加，直接阻碍患者的生存预后。但在 国内切缘阳性的问题尚未引发足够重视。因此，如何正确诊断和评判 切缘阳性，降低切缘阳性的发生率，提高前列腺癌根治术的医治成效， 是咱们泌尿外科医生亟需正视的问题。1切缘阳性的诊断和评估前列腺位于盆腔的深部，周围为尿生殖膈、盆

2、壁、直肠、膀胱三 角区和膀胱颈等软组织所包绕，因此完整切除前列腺并非易事。真正 的外科切缘有时距离前列腺腺体仅 1-2 mm因此有些病理科医生喜爱 向临床医生提供“切缘阴性，但癌组织距离切缘仅1个低倍镜视野”诸如此类的报告，目的是想要说明该患者尽管外科切缘阴性，但癌组 织距离切缘相当近，术后显现肿瘤复发或进展的可能性比较高，希望 临床引发重视。因此，一段时刻内切缘阳性被概念为肿瘤距标本切缘 1 mnr（或距前列腺尖部远侧切缘w 5 mm 1-2。但Epstein等3 研究后发觉肿瘤距离标本切缘很近并非代表肿瘤就有残留，也可不能 增加患者术后生化复发或临床进展的概率，因此不能将其称为切缘阳 性。

3、目前普遍以为切缘阳性是指前列腺切除标本的墨染表面存在癌细 胞。如何正确评估前列腺癌根治术切缘阳性，标准方式是手术切除标 本后，整个放入10%（体积分数）甲醛溶液中留宿，再用墨汁涂抹标本 各面，由于前列腺包膜为包裹前列腺腺体的致密纤维组织，表面滑腻，一旦肿瘤穿透包膜，局部即可被墨染。病理查验时应尽可能做每2-3 mm 的持续切片，假设距离放大至4-6 mm,会遗漏12%勺切缘阳性率，切 片厚度操纵在2-10区m前列腺尖部可采纳经矢状面的锥形切片法或 经横断面的薄层切片法，咱们推荐采纳前者，因后者有过度诊断切缘 阳性的可能。遗憾的是，上述方式目前尚未被国内各家医院病理科普 遍采纳，必然程度上阻碍了

4、国内前列腺癌根治术切缘阳性诊断的准确 性和结果的可比性。咱们提倡诊断切缘阳性，需要泌尿外科医师和病 理科医师的通力协作，以便使病理科医师更多地了解临床信息，从而 做出正确的病理诊断，同时也使泌尿外科医师能够明白切缘阳性发生 的部位和可能的缘故，提高手术操作技术，完善患者术后医治。临床上所说的切缘阳性实际分为两种：一种是癌组织浸润至包膜 外，手术已无法完全清除肿瘤，墨染切缘上留有前列腺外的癌组织，即真阳性；另一种是癌组织局限在包膜内，由于各类缘故前列腺周围 筋膜和包膜被切开，误入前列腺腺体内，致使标本中一部份筋膜和包 膜消失，墨染切缘上留有前列腺内的癌组织，即假阳性 4。切缘假 阳性常发生在前列

5、腺后外侧和尖部，别离可达%-71% 口 45%-87 %4-6 c 前者主若是因为术中前列腺解剖切除困难，术者技术不熟练，不恰本 地保留意经血管制而造成，后者多半是由于术后病理科医师进行标本 取材时造成的人为假象。尽管有研究说明切缘假阳性对前列腺癌患者 的医治结果没有阻碍或阻碍甚微7,但误入前列腺腺体很难幸免将 一部份良性前列腺组织或前列腺癌组织残留在体内，良性前列腺组织 仍会持续分泌PSA而且最终可能致使癌变。另外，目前切缘假阳性 研究的随访期均偏短，没有超过 5年的研究，残留的前列腺可能需要 更长时刻发生癌变，此刻得出切缘假阳性对患者预后无阻碍的结论似 乎还为时过早。最近，Shuford等

6、8发觉包膜内切开致使的切缘假 阳性患者的3年无生化复发率与包膜受侵且切缘阳性的患者相似，远 低于癌组织局限于前列腺内且切缘阴性的患者，因此切缘假阳性可能 也预示着患者预后不佳。依照2002年美国癌症研究联合会（AJCC）前列腺癌的临床分期， 肿瘤冲破前列腺包膜为T3期。需要注意的是，包膜外侵犯和切缘阳性 是两个不同的概念，以往有作者以为二者是等同的，其实不然。包膜 外侵犯确实是引发切缘阳性的重要因素之一，但切缘阳性不必然都是 包膜外侵犯而引发，比如上述的切破包膜，误入前列腺腺体内。不管切缘是不是阳性，只有当肿瘤侵犯包膜时才能概念为T3a期，侵犯精囊腺时才定为T3b期。包膜外侵犯和切缘阳性彼此具

7、有必然的独立性， 且又相互关联，同时具有这两个因素的患者比只具有单一因素者的预 后更差9。2切缘阳性的意义目前多数作者以为切缘阳性是前列腺癌根治术后生化复发独立的预测因子7,10-12 Ohori等7报导美国Baylor大学医院一 组478例的数据，切缘阴性者5年PSA无进展率为83%而切缘阳性 者仅为64% Epstein等报导美国Johns Hopkins医院一组617例的数 据，切缘阴性者10年无生化复发率为79%而切缘阳性者仅为55% 最近又有研究证明切缘阳性是生化复发独立的预测因子，其中有一组 为5 831例多中心研究的数据10-11,13但目前关于切缘阳性是不是能预测临床进展尚存在

8、争议12-13,由于随访时刻的限制，尚没 有切缘阳性能预测患者的整体生存时刻的报导。切缘阳性的相关特点包括部位、范围和数量，具有不同切缘阳性 特点的患者预后也不完全相同。前列腺癌根治术切缘阳性的常见部位 为前列腺尖部、腺体前方和后方，膀胱颈部和双侧方那么少见9。但膀胱颈部切缘阳性时生化复发的概率较大，5年生化复发率为44%-57%明显高于其他部位12,14。切缘阳性依照范围又分为局灶阳性和普遍阳性，前者指少数腺体癌变或癌灶8 mm ,而后者指多数腺体癌变，是预后不佳的指标之一。切缘普遍阳性者5年生化复发率达65%而局灶阳性者为40% 15。另外，切缘阳性部位的数量也 与患者预后有关，多部位切缘

9、阳性的生化复发率明显高于单部位（43%比24%）,多部位切缘阳性使患者生化复发率增加倍14,16。3切缘阳性的预防选择适合患者进行前列腺癌根治术准确判定哪些患者最可能之前列腺癌根治术中获益对预防和降低前列腺癌根治术的切缘阳性相 当重要。随着PSA查的应用，愈来愈多的初期局限性前列腺癌被检 出，使得临床T1c期的患者大幅增加。美国Johns Hopkins医院总结 了 80年代初期到90年代后期9 035例前列腺癌根治术的体会，随着 局限性前列腺癌患者的比例由 %曾至切缘阳Ti率也由 僻至以为 切缘阳性率降低的最要紧缘故是局限性前列腺癌病例的增多17。患者的选择还能够通过综合术前 PSA临床分期

10、和穿刺Gleason评分的 Partin表格来改善。术前 PSA 4 ng/mL时，切缘阳性率可升至13%-16%前列腺穿刺Gleason 评分A 7分时患者切缘阳性率为43%而7, PSA20 ng/mL）。Messing 等30发觉辅助去势医 治（药物或手术去势）能够显著延长T1-2期伴盆腔淋巴结转移患者的 PSA无复发生存时刻、临床无进展生存时刻和整体生存时刻。局部晚 期前列腺癌（T3-4期或淋巴结转移）利用比卡鲁胺150 mg较等待观看 患者显著提高患者的无进展生存，使进展的风险降低34%但对局限性前列腺癌（T1-2期）并无生存上的益处31。联合医治一部份高危的前列腺癌根治术患者可能存

11、在无法检 测的微转移灶，因此单用辅助放疗并非能完全解决问题。而内分泌医 治是一种全身医治手腕，二者联合后理论上能使患者生化和临床复发 的危险性降至最低。尽管假设干研究显示联合医治能延长疾病进展时 刻，降低PSAM发率乃至延长整体生存时刻32-33,但目前缺乏多中心前瞻性对照研究的资料，尚无法证明联合医治较其他方式更好【参考文献】1 Zietman AL, Coen JJ, Shipley WU, et al. Adjuvant irradiation after radical prostatectomy for adenocarcinoma of prostate: analysis of

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